MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

1. Anggi Hapsari Putri

2. Desak Hartami Malik
3. Elena Septini Maharani
4. Khairul Azmi
5. Iga Mawarni

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

MATARAM TAHUN

2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan
karuniaNya makalah ini dapat selesai pada waktunya. Makalah tentang Dokumentasi
keperawatan disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KDK II yang bertujuan untuk
memahami tentang Dokumentasi keperawatan. Penulis juga menyampaikan terimakasih pada
semua pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan makalah ini, khususnya pada
dosen mata kuliah KDK II, staf perpustakaan dan teman-teman STIKES Yarsi Mataram.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi teman-teman yang membaca. Kami menyadari dalam
penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu kami mohon kritik dan saran yang bisa membangun demi kesempurnaan dalam
pembuatan makalah.

Mataram, Mei 2019

Penulis
Kelompok 1
 DAFTAR ISI
KATAPENGANTAR.......................................................................................... .i
DAFTAR ISI...................................................................................................... ...ii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................. 1
1.3 Manfaat ................................................................................................. 1
BAB II PEMBAHASAN………......................................................................... 2
2.1. Pengertian Dokumentasi Proses Keperawatan
2.2. Syarat-Syarat Dokumentasi Yang Baik
2.3. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
2.4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
2.5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
2.6. Metode Penulisan Dokumentasi
2.7. Aturan Dalam Dokumentasi
2.8. Model Dokumentasi Keperawatan
2.9. Standar Dokumentasi Keperawatan
2.10. Dokumentasi proses Keperawatan
2.11. Perubahan Yang Dapat Mempengaruhi Dokumentasi

BAB III KESIMPULAN…………………………............................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah iinformasi tertulis tentang status dan
mengembangkan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat(Fiscbhach,1991).
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh
setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses
keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki
dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan
yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
1.2.Rumusan Masalah
1. Apa Pengertian Dokumentasi Proses Keperawatan ?
2. Apa Syarat-Syarat Dokumentasi Yang Baik ?
3. Apa Komponen Model Dokumentasi Keperawatan ?
4. Apa Tujuan Dokumentasi Keperawatan ?
5. Apa Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ?
6. Apa Metode Penulisan Dokumentasi ?
7. Apa Aturan Dalam Dokumentasi ?
8. Apa Model Dokumentasi Keperawatan ?
9. Bagaimana Standar Dokumentasi Keperawatan ?
10. Bagaimana Dokumentasi proses Keperawatan ?
11. Bagimana Perubahan Yang Dapat Mempengaruhi Dokumentasi ?
1.3. Manfaat
Untuk mengetahui Proses Dokumentasi Keperawatan
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan
dokumentasi perawata merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatam dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan. dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan
pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugatdari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan perawat.

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan tertulis yang dibuat oleh yang
memiliki wewenang. Catatan kesehatan atau rekam medik adalah sebuah deskripsi yang
komfhrensif tentang status kesehatan dan kebutuhan klien dan juga pelayanan yang telah
diberikan untuk keperawatan klien. Dokumentasi yang baik tidak hannya merepleksikan
kwalitas keperawatan, tetapi juga tanggung jawab anggota timkesehatan di dalam
memberikan perawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan

kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat(Fischbach,1991). Dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang
efektif antara profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk melihat
dan menganalisa perkembangan kondisi pasien, untuk perancanaan perawatan pasien,
sebagai indikator kualitas pelayanan kesehtan, sumber data untuk penelitian dalam
pengembangan keperawatan., pertanggung jawaban pelaksanaan asuhan keperawatan
serta sebagai saranan pendidikan bagi mahasiswa pendidikan keperawatan.

2.2. Syarat-Syarat Dokumentasi Yang Baik

1. Isi
 a. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah kebijaksaan, tindakan atau
tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang.
b. Mengandung nilai hukum: bila isinya menyangkut masalah jaminan dan adanya
kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
bagi pasien,anggota tim kesehatan bagi yamg berada dirumah sakit.
c. Mengandung nilai keuangan. Bila isinya menyangkut urutan masalah kegiatan
pelayanan kesehatan,sehingga pelayanan yang telah diberikan dapat dikalkulasi
oleh uang.
d. Mengandung nilai penelitian, bila isinya mengandung data/bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya mengandung data atau bahan tentang
perkembangan kronologis, dari kegiatan pelayanan kesehtan yang diberikan
kepada pasien.
f. Mengandung nilai dokumentasi karena isinya mengandung sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan harus dipakai sebagai bahan pertnaggung jawaban
dan laporan rumah sakit.
g. Mencangkup keadaan sekarang dan masa lampau.
2. Teknik Pencatatan
a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca, dan ditulis dengan cara jelas.
b. Menulis nama pasien, dan tanggal
c. Tulis catatan segera setelah melakukan tindakan
d. Tulis dengan tepat bagaimana, apabila dan aktivitas itu dilakukan dengan respon
pasien.
e. Selalu memberi tanda tangan, atau nama setelah melakukan kegiatan.
f. Membedakan observasi dan interpensi
g. Menggunakan kata-kata yang tidak bisa ditukar: normal,baik,jelek,negatif,karena
setiap pembaca memberikan nilai yang berbeda
h. Menggunakan perkataan pasien sendiri untuk menjelasskan apa yang dimaksud.

2.3. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu
model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya.

1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehtan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “keadaan klien tetap” tanpa
menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut
pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti.
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya
tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah sakit,
masalah, analisa rencana tindakan, implementasi, observasi, keperluan
pemeriksaan. Data langsung tentang klien meliputi : apa yang harus dikerjakan
oleh klien atau observasi secara langsung, tanda-tanda vital, pernyataan tentang
tanda dan gejala yang dirasakan klien, dan perilaku klien. Data tidak langsung
merujuk pada informasi dari sumber lainnya misalnya : catattan pembedahan,
hasil pemeriksaan diagnostic dan sumber laboraturium, konsultasi, laporan dari
keluarga, dan informasi lainnya.
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
Jika pencatatan dilakukan secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi
komponen :
1. Riwayat keperawatan (termasuk masalah-masalah yang berakibatpada saat
sekarang ataupun yang akan datang)
2. Masalah aktual dan potensial
3. Perencanan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan
 5. Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan
merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan
hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses,
bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan,
Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis
dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses
Keperawatan yang efektif adalah :
a. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi),
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen,
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat,
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanen,
e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu,
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang
ataupun perubahan keadaan klien ,
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan
dari klien.
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.
 Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola
yang efektif, lengkap dan akurat.Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif
meliputi :
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah
b. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang
ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan,
keperawatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

2.4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
 f. Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i. Informasi untuk murid
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l. Suatu data keuangan yang sesuai
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
2.5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan
 Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian
akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan
yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain
bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

2.6. Metode Penulisan Dokumentasi

Metode penulisan dokumentsi bervariasi,karena tergantung pada kebijakansanaan

masing-masing institusi pelayanan kesehatan.Adapun jenias dokumentasi keperawatan
sbb:

1. Berorientasi pada sumber, di mana masing-masing profesi keperawatan menuliskan

catatan perkembangan pasien pada format yang sama.
2. Berorientasi pada masalah,setiap profesi kesehatan yang tergabung dalam tim
kesehatan, menuiskan format pada lembar yang sama.
3. Berorientasi pada masalah,Intervensi dan evaluasi.
4. Pencatatan model manajemen khusus
5. Pencataan data fokus informasi yang ditulis berdasarkan data dari respon pasien
terhadap perubahan tingkah laku maupun kondisi kesehatan pasien selama dirawat.
6. Pencatatan dengan cara komputerisasi.

2.7. Aturan Dalam Dokumentasi

 Untuk membuat dokumentasi efektif terdapat aturan-aturan diantaranya :

1. Simplicity (Kesederhanaan)
Dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana,mudah
dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah
dibaca.
2. Konservastim(Akurat)
Dokumentasi keperawatan harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan. Dengan dmeikian data tersebut jelas berasal dari
pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak nyata.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan
waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau yang sedang
diperiksa.
4. Presciption (Ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.
Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi
yang lebih tinggin seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium,dan
pemeriksaan tambahan.
5. Irrefutability.(Jelas dan Objektif)
Dokumentasi memerlukan kejelsan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan
data samar yang dapat menimbulkan kerancuan.
2.8. Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam Literatur antara lain:

1. Source Oriented Record(Catatan Berorientasi pada Sumber).

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan.bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Perawat menggunakan catatan keperawatan,begitupula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Lembar penerimaan berisisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik/penyakit
 d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
2. Problem oriented Record( Catatan Berorientasi pada Masalah)
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengentegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat maupun tenaga medis lainnya yang
terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.Model dokumentasi ini terdiri dari
empat komponen:
a. Data dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencangkup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil
Laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien.
b. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah diedintifikasi dari data dasar,
selanjutnya masalah disususn secara kronologis, kemudian disusun sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis oleh tenaga meids yang pertama kali
bertemu dengan klien tau yang bertanggung jawab terhadap klien tersebut. Adapun
daftar masalah yang mencangkup masalah fifiologis, psikologis,
sosiokultural,spiritual,tumbuh kembang,ekonomi dan lingkungan.
c. Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menuis
instruksinya keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Perencana awal terdiri dari tiga bagian:
1. Diagnostik- Dokter mengidentifikasikanapa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu.
2. Usulan terapi-Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan dibutuhkan
penangana yang kuhusus, observasi yang harus dilakukan.
3. Pendidikan klien- Diidentifikasikan kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang.
d. Catatan perkembangan
 Progres notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan;dan disusun oleh semua anggota tim medis yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sma.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:
SOAP: (Subyektif data, objektif data, analisis/Assesment dan plan)
SOAPIER(SOAP Ditambahkan intervemsi,evaluasi,revisi)
PIE: (Problem-Intervensi-Evaluasi)

Pedoman penulisan catatan SOAPIER:

1. Rujuk pada da masalah sebelum menuliskan data SOAP

2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomer secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4. Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
6. Tuliskan data subjektif apa adanya
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan, atau parafese sebagai kesimpulan keadaan klien
8. Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik,status pendidikan
klien dan status mental klien
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa tetapi peraturan
mengharuskanmemasukkan dalam pencatatan,
10. Jika hannya menggunakan SOAP
- Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data.
- Pergunakan Assesment tidak hannya untuk mencatat analisa dan
pengkajian,tetapi juga evaluasi respon terhadap intervensi
3. Progresess-Oriented Record(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat”Flowsheet” dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Sebagai penjelasan tentang sistem dokumentasi
ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada
masalah.
1. Catatan perawat
2. Lembar Alur(Flowsheet)
3. Catatan Pemulaan dari Ringkasan Rujukan
4. Charting By Exception
 Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hannya mencatat secara
naratif hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.
Penggunaan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga
banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
5. Problem Intervention & Evaluation
PIE Adalah sistem pencatatan suatu pendekatan dari orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. FOCUS(Process Oriented System)
Pencatatan focus merupakan suatu proses orientasi klien-fokus. Format DAR(Data-
Action-Response)
- Data: Berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mendukung
dokumentasi proses
- Action: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian/Evaluasi keadaan klien
- Response: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
2.9. Standar Dokumentasi Keperawatan
Karatkteristik standar (Fishbach, 1991) :
a. Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh :
- Dibentuk oleh penguasa yang sudah di akui
- Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap
tujuan yang spesifik
- Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik
- Dinyatakan dengan istilah yang rasional,jelas,dan mencakup secara luas
- Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan
b. karatkteristik umum terhadap standar keperawatan
- Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah di
tentukan
- Diaplikasikan terhadap terhadap semua perawat yang Pratik dalam sistem
pelayanan kesehatan
- Petunjuk tidakan keperawatan
- Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
- Bahasanya bermakna dan di mengerti oleh perawat yang melaksanakan
standar tersebut
 - Dapat di peroleh siapa saja yang memerlukan
2.10. Dokumentasi proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah salah satu alat bagi peawat untuk memecahkan masalah
yang terjadi pada pasien

1. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi hasil dari pasien,membuat data dasar
tentang klien,dan membuat catatan tentang respon klien. Pengkajian adalah
langkah awal dari tahapan proses keperawatan.

Tujuan Pendokumentasian Data Pengkajian Keperawatan :

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap
masalah-masalah dan akan ditegakan menjadi diagnosis keperawatan yang
memengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang
dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis
dan diidentifikasi.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan
klien.
4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respond an kondisi
kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intervensi
keperawatan.
5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan
uang sesuai dengan kebutuhan klien.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang
efektif.
a. Pentingnya Catatan Pengkajian Keperawatan
1. Tipe-Tipe Pengkajian
a) Pengkajian Awal
Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasiliatas pelayanan
kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pengkajian
pertama ini di dokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya
 ditunjukkan sebagai formulir data keperawatan (Nursing data base
form) skope informasi cenderung luas karena perawat perlu
menentukan garis dasar informasi klinis yang komprehensif.
b) Pengkajian Selanjutnya

Pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas informasi dasar

yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan
berkembang dalam hubungan perawat-pasien, maka pasien akan
bersedia untuk membagi informasi tambahan secara rinci tentang status
kesehatan personalnya. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut
diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut :
a. Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian
lanjutan di unit perawatan intensif ( ICU), dimana para perawat
diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh
atau tanpa perubahan seriap pengaturan dinas (shift)
b. Ketika perawat harus menjelaskan atau mempertanggungjawabkan
intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam
kasus costing out bagirencana keperawatan.
c. Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian
lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya (misalnya
tekanan darah awal tinggi dan selanjutnnya diambil kembali untuk
membenarkan observasi awal).
d. Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan
kepada perawat (ketika klien dibawah pengaruh obat/alcohol) dan
penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan keakuratannya.
c) Pengkajian Ulang
Data pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari
aktifitas evaluasi dari proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien
menunjukkan kurang berkembang terhadap tujuan dan hasil yang
diharapkan, maka kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien
diindentifikasi dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang
diidentifikasi dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum
dilakukan dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang
mencukupi.
 d) Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus memeriksa kembali
data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah
pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk memperoleh
informasi tambahan tentang pasien. Dokumentasi pengkajian data
ulang menunjukkan pertanggung jawaban perawat ungtuk melanjutkan
usaha menyelesaikan masalah.
2. Catatan Pengkajian Awal
1. Format Tanya Jawab
Perawat mencatat respons pasien terhadap pertanyaan yang didaftar.
2. Checklist dengan Format Komentar Terbuka
Seperti format tanya jawab, tipe alat pengumpulan data ini
menggunakan kerangka kerja yang terorganisir. Format checklist
menghemat waktu perawat dari pada menghabiskan waktu untuk
menulis setiap respons individu.
3. Format Koisioner Diri Pasien
Format ini yang paling sering digunakan dalam klinis medis atau
keperawatan.
3. Catatan Pengkajian Terus menerus
Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau
pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penguat
atau data yang dikembangkan.
4. Data Penguat
Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah
dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan
monitoring pasien yang terus menerus dan pengawasan ketika perawat
terus menerus memecahkan masalah klien.
5. Data Yang Dikembangkan
Data yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada pada flowsheet.
Hampir selalu, informasi tambahan diperlukan untuk penjelasan.
6. Pencatatan Pengkajian Khusus
Ketika alat pengukuran khusus dimasukan ke dalam proses pembuatan
keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam
catatan klinis
2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah keputusan klinis mengenai

seseorang,keluarga,atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang aktual atau potensial(NANDA,1990). Kunci perumusan
yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai proses pemecahan masalah
yang meliputi tiga kompenen yaitu :
1. (P) Problem : pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau
resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan
perawatan.
2. (E) Etiologi : pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab
atau factor resiko pada masalah actual atau resiko yang dialami klien. ini
termasuk masalah bio-psiko-sosial-spiritual-kultueral atau pengaruh
lingkungan yang menyebabkan munculnya masalah.
3. (S) Sign dan symptom( tanda dan gejala) : pernyataan khusus tentang respons
kl;ien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatanya yang
dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan. Sign dan symptom
merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama proses
pengkajian.
Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan :
1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti
untuk semua perawat.
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data.
3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.
Jenis Diagnosis Keperawatan :
1. Diagnosis keperawatan actual
Menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan pengkajian
data. Setelah itu perawat akan memeriksa data, menentukan masalah yang ada
(melalui definisi karakteristik), dan memantau perkembangan diagnosis
keperawatan kemudian intervensi keperawatan yang dapat direncanakan dan
diajukan.
2. Diagnosis keperawatan resiko atau resiko tinggi
Menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai resiko untuk
menjadi masalah actual jika tidak diberikan asuhan keperawatan yang tepat.
 Diagnosis keperawatan resiko ditujukan pada tindakan pencegahan atau
mengintensifkan masalah yang beresiko terjadi.
3. Diagnosis keperawatan potensial
Menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan dan
pemantauan. Selain keperluan data belum terkumpul untuk menegakkan
diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan potensial tidak memerlukan
asuhan keperawatan tetapi pengumpulan data yang terus menerus.
4. Diagnosa keperawatan syndrome
Diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan
actual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu.
Komponen Diagnosa Keperawatan :
1. Pernyataan Masalah
Selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat masalah. Jika
tidak kata “ resiko atau kemungkinan”, mendahului pernyataan masalah, uraian
lain digunakan untuk menggambarkan keadaan masalah aktual.
2. Penyebab Masalah
Adalah pernyataan tentang faktor-faktor yang berpengaruh atau memperbesar
masalah. Ini adalah penjelasan “ mengapa” atau alasan adanya masalah.
Karenanya tindakan perawatan langsung terhadap faktor penyebab gangguan
status kesehatan klien.
Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan:
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokumentasi yaitu:
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah
resiko
b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau
format diagnosa keperawatan
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar,NANDA
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasikan
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan
e. Masukkan pernyataan keperawatan ke dalam daftar masalah
f. Hubungkan setiap diagnosa setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan
masalah perawatan
 g. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian,perencanaan,intervensi,dan evaluasi
3. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan
Dokumentasi rencana keperawatan merupakan catatan tentang penyususnan
“Rencana Tindakan Keperawatan” yang akan dilakukan. Perencanaan adalah
bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan
keperawatan,penetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan
untuk mengatasi masalah pasien.
Aspek Perencanaan Keperawatan :
1. Mengumpulkan dan mengelola informasi yang benar dari klien sebagai sumber
utama dokumentasi, pada prinsipnya pengkajian perawatan menggambarkan
berbagai aspek dari kata klien sehingga, masalah-masalah klien dapat
teridentifikasi dan dijadikan rujukan untuk mentapkan data dasar.
2. Perencanaan keperawatan merupakan alat komunikasi antara perawat dan klien,
Rencana keperawatan dari dan dengan klien. Klien menyadari akan masalahnya
dan disertakan dalam menentukan tujuan.
3. Rencana keperawatan melibatkan anggota kesehatan lain sebagai satu anggota
tim. Perawat dan petugas kesehatan lain bekerja untuk mengenal, kebutuhan
keperawatan klien dan dapat menggunakan rencana keperawatan sebagai
rujukan untuk intervensi terhadap masalah klien dan hasil yang ingin dicapai.
4. Proses keperawatan dari pengkajian dan diagnosa berhubungan dengan
pelaksanaan dan evaluasi. Rencana kepeawatan adalah dokumen yang telah
dipilih untuk dicatat dan hasil yang diharapkan dari klien.

Tipe Rencana Tindakan :

1. Bentuk rencana tindakan sederhana yang mana ditulis dengan tangan dan
dikembangkan oleh perawat untuk klien yang khusus
2. Standar rencana tindakan perawatan yang dikembangakan oleh organisasi
perawat untuk penanganan secara umum masalah yang terjadi
3. Rencana tindakan keperawatan sederhana menggunakan 3 pendekatan : untuk
diagnosa keperawatan, untuk kriteria hasil dan untuk intervensi keperawatan

Rencana tindakan keperawatan meliputi :

1. Diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal
tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.
Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling
sedikit dua rencana tindakan.
4. Dokumentasi Intervensi Keperawatan
Dokumentasi Intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh
perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana keperawatan
pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri, dan tindakan
kolaboratif.
Tujuan pendokumentasian intervensi keperawatan :
1. Mengkomunikasikan / memberitahukan tndakan keperawatan dan rencana
perawatan selanjutnya pada perawat yang lain
2. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu
dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
3. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud
mengenal masalah klien diatas.
4. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencananaan jika diperlukan
untuk merevisi perencanaan.

Jenis Intervensi meliputi:

1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai
dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus
dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa
keperawatan.
2. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat
menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang
baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan
keperawatan Surveilleance, meliputi :

a. Tanda - tanda vital

b. Kesadaran
c. Produksi urine
d. Monitor gula darah
e. Monitor Blood Gas
f. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
g. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
h. Monitoring Jantung
i. Monitoring respirasi
j. Monitoring Janin
k. Monitoring Intake/output
3. Intervensi Surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data
umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain , sifatnya tidak
langsung karena menyediakan data lebih dulu.
Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi :
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
a. Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang
ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
b. What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam
bentuk Action Verbs.
c. When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.
d. How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih
detail. Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ”
 menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan
. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya
penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
e. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.
Metode Pencatatan Intervensi Keperawatan :
1. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
2. Identifikasi alat dan bahan yang digunakan dalam bentuk yang tepat
3. Berikan keamanan, kenyamana,dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam
memberikan intervensi keperawatan
4. Catat prosedur yang tepat
5. Catat semua informasi tentang pasien
5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Dokumentasi Evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien
terhadap tujuan yang dicapai. evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawat
dan untuk mengkomunikasikan status pasien, dari hasil tindakan keperawatan.
Komponen Evaluasi :
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti
umum untuk semua perawat
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah
mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau mengehentikan tindakan
keperawatan
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada
catattan penilaian ulang atau reformulasi diagnose keperawatan
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan
evaluasi perawatan yang mereflesikan keefektifan asuhan keperawatan, respon
klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana keperawatan
Tipe Dokumentasi Keperawatan :
a. Evaluasi Formatif merupakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respons segera
b. Evaluasi Sumatif merupakan Rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status pasien pada waktu

Langkah Penting Dalam Pencatatan Evaluasi :

 1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua
langkah penting dalam pencatatan evaluasi
2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
3. Kesadaran faktor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga

Pedoman pendokumentasian evaluasi:

a. Ikuti dokumentasi keperawatan dengan evaluasi formatif

b. Gunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika pasien dipindahkan atau
dipulangkan
c. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi.catat juga respon
klien
d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi
e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan
kesehatan
f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai
perawat
g. Data pengkajian dan hasil yang diharapkan untuk mengukur perkembangan
pasien.
2.11. Perubahan Yang Dapat Mempengaruhi Dokumentasi
1. Gerakan praktik perawat
2. Cakupan praktek keperwatan
3. Asuhan keperawatan sesuai dengan berat ringannya penyakit
4. Data statistik keperawatan
5. Skiled Nursing
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas assurance
9. Kontrol akreditasi
10. Cooding dan klasifikasi
11. Sistem pembayaraan
12. Peralatan medis
13. Asuransi kesehatan
14. Resiko tindakan
 BAB III

KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh
perawat dalam melakukan catata perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,perawat,
dan tim kesehatan dalam meberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan penuh tanggung jawab.

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan.Adapun kegunaan Dokumentasi bagi perawat dan klien yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi

2. Sebagai mekanisme pertanggung jawaban
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerja sama antaratim kesehatan dan klien.
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan.Salemba Medika

Handayaningsih,Isti.2009.Dokumentasi Keperawatan. Jogjakarta: Mitra Cendikia Press

Wahid Abd.,Suprapto Imam.2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jl.Sadewa No.1

Sorowajan Baru Yogyakarta:Nuha Medika

Rosyidi Kholid.2013.Manajemen Kepemimpinan dalam Keperawatan.DKI Jakarta:CV.Trans

Info Medika