Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Beasiswa

…………………………………………………..

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung

c.q. Wakil Rektor III
Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung Meneng,
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : ..................................................................................
2. NPM : ..................................................................................
3. Jurusan/PS : ..................................................................................
4. IPK (pemohon baru) : …………………………………....................................
5. IPK semester lalu dan semester sekarang (perpanjangan) : …………/.............
6. Telpon/HP : ..................................................................................
7. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………....
8. Alamat ; ………………………………………………………………

9. No. Rekening Bank BNI: ……………………………………………………………

10.Nama orang tua: ………………………………………………………..........
11. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………………......
12.Penghasilan orang tua per bulan : Rp……………………………………………….
13. Jumlah tanggungan : ……………………….... orang

Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa………………………..karena

…………………………………………………………………………………………………..

Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih.

Bandar Lampung, ………………………

meterai Rp 6.000,-

(………………………………………….)
NPM. ……………………………………

F.01/ISO/FP/KA/03
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NPM : ............................................................
Jurusan : ............................................................
Program Studi: …………………………………………….
Telpon/HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak

dipalsukan (bukan hasil scanning)

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik
yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………………

Mengetahui: Yang menulis pernyataan,

An. Dekan
Wakil Dekan III,

meterai Rp 6.000,-

.................................................. (………………………………………….)
NIP............................................ NPM. ……………………………………

F.03/ISO/FP/KA/03
 SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MENERIMA
BEASISWA

Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :
Nama : ..................................................................................
NIP : ............................................................
Jurusan/PS : ..............................................................
Pangkat/Gol : ............................................................
Jabatan Fungsional : ……………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik bahwa

mahasiswa di bawah ini :
: ..................................................................................
Nama
NPM : ............................................................

Jurusan/PS : ..............................................................

Semester : ............................................................

IPK s/d Semester Genap 20..... /20... : …………………

IPK s/d Semester Ganjil 20...... /20... : …………………

Layak untuk menerima beasiswa ………………………pada tahun anggaran 20.....

Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………………………

Dosen Pembimbing Akademik,

(………………………………………………….)
NIP. …………………………………………….

F.04/ISO/FP/KA/03
 SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWA
Nomor: ………/UN26/4/KM/20....

Dekan Fakultas Pertanian Universitas Lampung menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………….

NPM : ……………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………….

Alamat rumah : ……………………………………………….

………………………………………………..

Telp.rumah : ………………………….

Adalah mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung yang terdaftar pada Semester
……………..Tahun Akademik 20.../20.... pada Jurusan/Program Studi ………………… tidak
sedang menerima atau diusulkan untuk beasiswa apapun.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan ………………………………………….

Demikian surat keterangan ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ...............................

An. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

(................................................................)
NIP...........................................................

F.05/ISO/FP/KA/03