LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N1

KANTOR DESA/ KELURAHAN : ......................................................................

KECAMATAN : ......................................................................
KABUPATEN/ KOTA : ......................................................................

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : .............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Nama : ......................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................
6. Agama : ......................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................
8. Alamat : ......................................................................
Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke ............ : .......................................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................................
Nama Istri/ Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama : ......................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................
6. Agama : ......................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................
8. Alamat : ......................................................................

Dengan seorang wanita :

1. Nama : ......................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................
6. Agama : ......................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................
8. Alamat : ......................................................................

Demikianlah, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi ,....................................2019
Kepala Desa / Lurah

............................................................*)

*) nama terang
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N6

KANTOR DESA/ KELURAHAN : ......................................................................

KECAMATAN : ......................................................................
KABUPATEN/ KOTA : ......................................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin / Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Telah mininggal dunia pada tanggal : ..................................................................

Di : ..................................................................
Yang bersangkutan adalah suami / istri *) dari :
B. 1. Nama Lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin / Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jambi ,..............................2019
Kepala Desa / Kelurahan

..................................................*
*)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang