Instrumen Akreditasi Puskesmas-09012015

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Pelua
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan
mengidentifikasi dan mereSOPns kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangka
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarak
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan perm
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (comm
menjadi bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usu
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dala
untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui me
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenban
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisn
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
1
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dengan Puskesmas/kerangka acuan/
dengan masyarakat. Penanggung jawab masyarakat SOP menjalin komunikasi
UKM dan dengan masyarakat, dan
Penanggung jawab hasil-hasilnya
UKP, pelaksana
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

kebutuhan dan harapan bukti pelaksanaan survey
masyarakat yang atau mekanisme
dikumpulkan melalui memperoleh informasi
survei atau kegiatan kebutuhan masyarakat,
hasil-hasil survey, hasil
lainnya. kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan

Puskesmas yang disusun penanggung jawab perencanaan masayarakat. RUK dan
berdasarkan analisis UKM dan Puskesmas RPK Puskesmas, bukti
kebutuhan masyarakat penanggung jawab keterlibatan masyarakat dan
dengan melibatkan UKP, lintas sektor, sektor terkait dalam
tokoh masyarakat pembahasan RUK/RPK,
masyarakat dan sektor bukti penyusunan
terkait yang bersifat RUK/RPK
komprehensif, meliputi mempertimbangkan
promotif, preventif, kuratif, informasi kebutuhan
dan rehabilitatif. masyarakat
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekam rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan UKM dan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Penanggung jawab keselarasan antara informasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan UKP, pelaksana rencana, kebutuhan harapan masyarakat, serta
kegiatan dan harapan visi, misi, tugas pokok dan
masyarakat dengan visi, masyarakat, visi, fungsi Puskesmas
misi, fungsi dan tugas misi, tupoksi
pokok Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menang
terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaa
sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu u
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puske
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SK Kepala Puskesmas dan

diikutsertakan secara aktif sasaran kegiatan pelayanan SOP tentang cara
untuk memberikan umpan UKM, mendapatkan umpan balik,
balik tentang mutu dan pasien/keluarga pembahasan dan tindak
kinerja pelayanan dan pasien lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan
kepuasan terhadap kepuasan
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu UKM dan balik masyarakat masyarakat
pelayanan Penanggung jawab
UKP, pelaksana
kegiatan
3
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti tanggapan
harapan masyarakat Penanggung jawab telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan UKM dan untuk menanggapi masyarakat
dalam rangka memberikan Penanggung jawab umpan balik
kepuasan bagi pengguna UKP, pelaksana
kegiatan, tokoh
pelayanan. masyarakat, pasien
4
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidenti
inovatif
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain
berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas pe
pengembangan Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

dalam penyelenggaraan Penanggung jawab reSOPns peluang pengembangan dan tindak
upaya Puskesmas dan UKM dan pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Penanggung jawab pelayanan
dan ditanggapi untuk UKP, pelaksana
kegiatan
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan UKM dan Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Penanggung jawab untuk melakukan pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan UKP, pelaksana inovasi
sumber daya kegiatan
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

teknologi diterapkan dalam UKM dan mekanisme kerja mekanisme kerja dan
pelayanan untuk Penanggung jawab dan teknologi tehnologi yang tepat dalam
memperbaiki mutu UKP, pelaksana sebagai hasil pelayanan sebagai hasil
pelayanan dalam rangka kegiatan inovasi perbaikan inovasi perbaikan
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan:
5
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama deng
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas m
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yan
Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan an
tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat P
dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabup
6
Telusur Dokumen
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas yang

Kegiatan (RUK) disusun sesuai dengan tahapan lima
berdasarkan Rencana Lima tahun perencanaan
Tahunan Puskesmas, puskesmas
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang

Pelaksanaan Kegiatan lengkap dengan rencana
(RPK) Puskesmas sesuai anggaran
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekaman pelaksanaan rapat
RPK dilakukan secara Penanggung jawab RUK dan RPK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas UKM dan Puskesmas dengan bukti
sektoral. Penanggung jawab kehadiran lintas sektor dan
UKP, dan lintas lintas program
sektor
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai terintegrasi
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencana Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas/Rencana
Strategi Bisnis
Tahunan Puskesmas.
7
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah ti
rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan a
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan

monitoring yang dilakukan SOP monitoring. Bukti-
oleh Pimpinan Puskesmas bukti pelaksanaan
dan Penanggung jawab monitoring oleh pimpinan
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM dan
menjamin bahwa pelaksana Penanggung jawab UKP
akan melaksanakan dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan indikator
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoring
proses pelaksanaan dan dan penilaian kinerja
pencapaian hasil
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring UKM dan monitoring oleh terhadap hasil monitoring,
penyelenggaraan pelayanan Penanggung jawab Kepala Puskesmas, dan tindak lanjut
dan tindaklanjutnya baik UKP Puskesmas, Pelaksanaan monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksana kegiatan monitoring oleh
Penanggung jawab
maupun Penanggung jawab UKM dan
Upaya Puskesmas. Penanggung jawab
UKP
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional UKM dan monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Penanggung jawab monitoring
hasil monitoring UKP
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan se
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelay
Maksud dan Tujuan:

• • Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. J
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
9
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas

pelayanan sesuai dengan tentang jenis pelayanan
Peraturan Perundangan dan yang disediakan oleh
Pedoman dari Kementerian Puskesmas
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis UKM, pasien, jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan keluarga pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
10
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memp
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, lint
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan yang ter
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
1. Masyarakat dan pihak sasaran kegiatan informasi ttg SK Kepala Puskesmas

terkait baik lintas program UKM, masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan informasi kepada
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan masyarakat, lintas sektor,
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas lintas program ttg tujuan,
sektor sasaran, tupoksi dan
sasaran, tugas pokok, kegiatan Puskesmas. SOP
fungsi dan kegiatan penyampaian informasi
Puskesmas
2. Ada penyampaian sasaran kegiatan kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi UKM, masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas kegiatan UKM, lintas
sektor program, lintas sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelak
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaks
masyarakat.
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayana
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilita
Puskesmas.
11
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mudah Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses

dijangkau oleh pengguna UKM, pasien, menjangkau masyarakat terhadap
pelayanan keluarga pasien Puskesmas pelayanan puskesmas baik
UKM maupun UKP
2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi UKM, pasien, memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan keluarga pasien pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana, Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadwal yang pelayanan di pelayanan pelaksanaan
ditentukan. Puskesmas
12
4. Teknologi dan Petugas pelaksana, Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi
mekanisme pelayanan di penyelenggaraan bahwa penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas pelayanan pelayanan Puskesmas
memudahkan akses memudahkan akses
terhadap masyarakat. masyarakat terhadap
Puskesmas
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran kegiatan UKM,
untuk membantu pengguna pasien untuk berkomunikasi
pelayanan dalam dengan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
memperoleh pelayanan dan Penanggung jawab
sesuai kebutuhan spesifik UKP, dan pelaksana
pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepak
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksana
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
13
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan
kegiatan disepakati UKM dan jadual
bersama. Penanggung jawab
UKP, pelaksana
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksana Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan di Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun kegiatan dengan apakah sesuai dengan
jadual yang jadwal
disusun
14
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesma
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesala
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisie
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kes
kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat d
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederha
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakuka
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SOP koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan integrasi penyelenggaraan
dan Upaya Puskesmas UKM dan UKP UKM dan UKP
dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana kegiatan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur dan pelaksanaan UKM dan UKP pendokumentasian SOP dokumentasi prosedur
kegiatan prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
didokumentasikan. pencatatan Pedoman
kegiatan pendokumentasian prosedur
dan rekaman kegiatan. SOP,
Formulir yang digunakan
dlm penyelenggaraan UKM
dan UKP
15
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam UKM dan masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Penanggung jawab spesifik yang penyelenggaraan UKM dan
pelayanan dan Upaya UKP, pelaksana terkait dg UKP. Hasil kajian terhadap
penyelenggaraan masalah-masalah spesifik
Puskesmas, untuk UKM dan UKP dalam penyelenggaraan
kemudian dilakukan program dan pelayanan di
koreksi dan pencegahan Puskesmas
agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi UKM dan masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses Penanggung jawab potensial yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan UKP, pelaksana mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
pencegahan. UKM dan UKP masalah yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
16
5. Penyelenggara Pelaksana UKM dan Monitoring SOP tentang monitoring
pelayanan secara konsisten UKP kegiatan UKM dan pelaksanaan kegiatan UKM
mengupayakan agar UKP dan UKP. Bukti
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan monitoring dan tindak
lanjut
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

dan konsisten diberikan sasaran kegiatan informasi ttg SOP tentang pemberian
kepada pengguna UKM, kegiatan UKM dan informasi kepada
pelayanan dan pihak pasien/keluarga UKP masyarakat kegiatan UKM
terkait. pasien dan UKP. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi kegiatan Puskesmas baik
agar dapat memenuhi UKM maupun UKP
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

pelaksana pelayanan untuk Puskesmas baik konsultasi dalam antara pelaksana dengan
memperoleh bantuan UKM maupun UKP pelaksanaan Penanggungjawab dan
konsultatif jika kegiatan dengan Kepala Puskesmas
membutuhkan Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
9. Ada mekanisme yang Pelaksana kegiatan Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi Puskesmas baik pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan UKM maupun UKP program dan Puskesmas baik UKM
kegiatan pelayanan pelayanan maupun UKP
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib UKM dan tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Penanggung jawab dan pengembangan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga UKP, pelaksana teknologi untuk dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan meminimalkan pelayanan di Puskesmas
kesalahan SOP tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran UKM dan
tidak terjadi penyimpangan UKP, SOP tentang tertib
maupun keterlambatan. administratif, Bukti
pengembangan teknologi
untuk meminimalkan
kesalahan atau risiko
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari UKM dan puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Penanggung jawab pelaksanaan
UKP, pelaksana kegiatan UKM dan
kegiatan UKP
18
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan pe
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan da
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat di
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• ReSOPns terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada peng
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan

jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang
maupun pihak terkait disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana UKM dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direSOPns, UKP tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, umpan balik
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana UKM dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap UKP keluhan keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
19
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalis
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyel
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan di
bahan untuk perbaikan.
20
Telusur Dokumen
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas

untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan indikator kinerja.
SOP penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggung jawab kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan UKM dan dan hasil penilaian kinerja
Penanggung jawab
UKP
3. Hasil penilaian dianalisis Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian
dan diumpan balikkan pada Penanggung jawab hasil penilaian kinerja.
pihak terkait UKM dan kinerja
Penanggung jawab
UKP
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggung jawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja UKM dan tindak lanjut hasil kinerja
pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab penilaian kinerja
Puskesmas UKP
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode UKM dan untuk penyusunan
berikutnya Penanggung jawab RUK
UKP
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliput
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
21
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yan
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas

dikumpulkan secara tentang pengumpulan data
periodik sesuai ketentuan kinerja
yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

dianalisis secara periodik penilaian kinerja
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas standar yang jelas
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP penilaian kinerja, SOP
kinerja dibandingkan Penanggung jawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau UKM dan sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Penanggung jawab dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kaji banding UKP kajibanding kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukkan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca
pelaksanaan kegiatan analisis kinerja dan pasca
pelayanan. kajibanding
22
an Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
uskesmas
dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
aksanaan kegiatan.
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk

nan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
kan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
pemberdayaan masyarakat.
an tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei

sis kesehatan komunitas (community health analysis) yang
na tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran

yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik
n yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

n waktu pelaksanaan musrenbang.
a strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
ok
0
5
10
0
5
10
23
0
5
10
0
5
10
0
5
10
24
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat

terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap
esinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan

enyempurnaan pelayanan Puskesmas.
MD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
25
0
5
10
26
≥ 80% terpenuhi
skesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
ng satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat

elenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ncanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

hatan Kabupaten/Kota
27
rakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
ode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
k tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
ukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan

ulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
28
Dokumen
sebagai acuan
SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi 0
dasar penyusunan 5
rencana lima tahunan
Puskesmas 10
Pedoman Perencanaan
Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia) 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
29
an Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
smas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
kan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari

ncana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
30
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikatot-indikator 0
prioritas dalam 5
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota 10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
an dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
ayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang

uhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
31
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
32
≥ 80% terpenuhi
uskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
bagai pengguna pelayanan, lintas program, dan sektor terkait

n upaya kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
at terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam

alik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
ola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh

motif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
33
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
34
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang

ggaraan pelayanan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5
10
35
0
5
10
0
5
10
36
≥ 80% terpenuhi
pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme

ara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
hatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme

k terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
ngga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi

manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
smas.
an maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia) 0
5
10
0
5
10
37
0
5
10
0
5
10
38
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
39
0
5
10
0
5
10
40
≥ 80% terpenuhi
mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna

ksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
ggaraan pelayanan.
untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat

. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
dia.
dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

41
apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
araan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
42
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
43
dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
44
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhat
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan keseh
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumla
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
13
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian ter
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja y
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggar
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan

diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, rua
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pel
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, da
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
14
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan

persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut
15
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berf
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, siste
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, da
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada maksud dan
tujuan
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas
16
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipeli
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring
penanggung jawab medis
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
17
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundan
Maksud dan Tujuan:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yan
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala

adalah tenaga kesehatan Puskesmas
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan
18
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang d
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompe
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau S
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan

kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenaga berdasarkan beban
dengan kebutuhan dan kerja
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi
19
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan deng
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenanga
dengan pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehi
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan k
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggungjawab UKM
Puskesmas dan Penanggung jawab
UKP
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada UKM dan
pada struktur Penanggung jawab
UKP
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpin
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
20
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas,
kewenangan yang berkait Penanggungjawab UKM,
dengan struktur organisasi Penanggung jawab UKP,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian Puskesmas,
Puskesmas, dan karyawan UKM dan tugas masing- Penanggungjawab UKM,
memahami tugas, tanggung {enanggung masing Penanggung jawab UKP,
jawab dan peran dalam jawabUKP dan pelaksana kegiatan
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas UKM dan UKP uraian tugas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap

terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik UKM dan organisasi Puskesmas
Penanggung jawab Puskesmas
UKP
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan UKM dan struktur
struktur Penanggung jawab organisasi
UKP
21
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas meme
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pen
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan/standar Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Penanggungjawab UKM
Pimpinan Puskesmas, dan Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya UKP, serta Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan UKM dan rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Penanggung jawab pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. UKP kompetensi Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola UKM dan kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan Penanggung jawab melalui pelatihan, dsb)
UKP pendidikan dan
pelatihan
22
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang
hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana UKM, Penanggung penerapan hasil hasil pelatihan bagi petugas
pelayanan jawab UKP, dan pelatihan yang selesai mengikuti
pelaksana pelatihan. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan
23
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaham
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menun
Maksud dan Tujuan:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpina
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan UKM, Penanggung pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung jawab UKP, dan orientasi
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun jawab UKP, dan
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
24
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pe
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai kegiatan UKM, tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin pasien, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan kegiatan UKM ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna dan pelayanan penyelenggaraan UKM dan
pelayanan UKP pelayanan UKP
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP ttg

menilai apakah kinerja kegiatan UKM, penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan pasien, tokoh untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi,
visi, misi, tujuan dan tata masyarakat dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas
25
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pem
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang Pelaksana UKM dan Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan UKP Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan UKM dan Penanggung
Penanggung jawab Upaya jawab UKP dalam
Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas dan
dalam menjalankan tugas tanggung jawab. Bukti-
dan tanggung jawab bukti pelaksanaan
mereka. pengarahan.
2. Ada mekanisme Pelaksana UKM dan Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja UKP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM

Penanggung jawab Upaya dan UKP
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berw
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pe
Maksud dan Tujuan:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fung
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesma
26
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiat
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala

jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung Penanggungjawab UKM,
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi yang menunjukkan
kegiatan pembangunan tanggung jawab untuk
berwawasan kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat pembangunan berwawasan
mulai dari perencanaan, kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi UKM, Penanggung pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat jawab UKP, dan masyarakat perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas baik UKM
Upaya Puskesmas. program maupun UKP
3. Ada komunikasi yang Sasaran kegiatan Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat UKM, tokoh komunikasi dg sasaran kegiatan uKM dan
dalam penyelenggaraan masyarakat sasaran kegiatan masyarakat ttg
Upaya Puskesmas. UKM dan penyelenggaraan kegiatan
masyarakat ttg UKM
program dan
kegiatan
Puskesmas
27
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puske
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah dite
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimp
untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,

periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas UKM dan akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab Penanggungjawa Penanggungjawab UKM
Puskesmas oleh Pimpinan UKP b dan Penanggung jawab
Puskesmas untuk UKP. Bukti penilaian
mengetahui apakah tujuan akuntabilitas Penanggung
pelayanan tercapai dan jawab UKM dan
tidak menyimpang dari Penanggung jawab UKP
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan

dalam pendelagasian UKM, Penanggung wewenang SOP kriteria dan
wewenang dari Pimpinan jawab UKP, dan mekanisme pendelegasian
dan/atau Penanggung pelaksana kegiatan wewenang kepada
jawab Upaya Puskesmas program pelaksana kegiatan jika
kepada Pelaksana Kegiatan meninggalkan tugas
apabila meninggalkan
tugas.
28
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan UKM dan kegiatan kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggung jawab Penanggung jawab pimpinan dan kepada Kepala
Upaya Puskesmas dan UKP Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
29
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesma
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalny
Telusur Dokumen
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran kegiatan
UKM dan kegiatan UKP
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP Pembinaan,

komunikasi dan koordinasi lintas sektor pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dan dengan pihak-pihak tekait
koordinasi
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam UKM dan pihak terkait peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya Penanggungjawab tindak lanjut
Puskesmas. UKP
30
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upay
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegi
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pe
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai ben
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap kegiatan UKM dan UKP
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP-SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan UKM dan
Puskesmas dan kegiatan kegiatan UKP
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan SOP pengendalian

prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP
pengendalian dokumen dan pengendalian rekam
pengendalian rekaman implementasi
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan/SOP penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP
31
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efis
Maksud dan Tujuan:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu m
jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yan
kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas

pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.

komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut

nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
32
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Pus
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdamp
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perba
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko UKM, manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Penanggungjawab risiko. manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan UKP dan pelaksana manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan kegiatan pelaksanaan manajemen
Puskesmas. risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan
risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap UKM, tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Penanggungjawab kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk UKP dan pelaksana negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya kegiatan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut.
33
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
kinerja agar kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan

melakukan penilaian SOP tentang penilaian
kinerja yang dilakukan oleh kinerja oleh kepala
Pimpinan Puskesmas dan puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

difokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja UKM, dan untuk dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan Upaya Penanggungjawab meningkatkan kinerja
Puskesmas dan kegiatan UKP kinerja
3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala

menetapkan tahapan Puskesmas/Panduan
cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapain
untuk mencapai indikator kinerja UKM an UKP yang
untuk mengukur kinerja ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
34
4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja.
Penilaian Kinerja dilakukan Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
oleh Pimpinan Puskesmas UKM, kinerja dan monitoring kinerja
dan Penanggung jawab Penanggungjawab tindaklanjut
Upaya Puskesmas untuk UKP, dan pelaksana monitoring
mengetahui kemajuan kinerja
pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. UKM, monitoring kinerja
Penanggungjawab kinerja
UKP, dan pelaksana
35
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan pro
pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk p
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggar
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan Bukti peran serta

mengikutsertakan Penanggungjawab dalam penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Upaya UKM, perencanaan, dan penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana Penanggungjawab penggunaan UKP dalam perencanaan
dalam pengelolaan UKP, dan pelaksana anggaran,dan anggaran, penggunaan
anggaran Puskesmas mulai monitoring anggaran dan
dari perencanaan anggaran, penggunaan monitoringnya
penggunaan anggaran anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan

mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit

melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
36
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan.
37
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secar
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelola
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran,
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti.
38
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskes
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Maksud dan Tujuan:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh keter
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun p
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kine
Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, UKM, penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Penanggungjawab retrieving data retrieving (pencarian
retrieving (pencarian UKP, dan pelaksana kembali) data
kembali) data. kegiatan program
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SOP analisis data

analisis data untuk diproses UKM, penyediaan
menjadi informasi. Penanggungjawab informasi
UKP, dan pelaksana
kegiatan program
39
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi UKM, pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Penanggungjawab distribusi
pihak yang membutuhkan UKP, dan pelaksana informasi
dan berhak memperoleh kegiatan program
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
40
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat da
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus b
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelengg
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran kegiatan UKM dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran kegiatan
UKM, dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran kegiatan kegiatan UKM, dan
hak dan kewajiban mereka. UKM, dan pasien/pengguna jasa
pasien/pengguna Puskesmas
jasa Puskesmas
3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan UKM, Penanggung perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan jawab UKP, dan pelayanan dan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan
dan kewajiban pengguna. program
41
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata n
program kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab U
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, UKM, (etika) dalam main dalam (etika)
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab pelayanan pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana UKP, dan pelaksana pelayanan di Puskesmas
dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
42
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main (etika) sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dengan visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ke
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ke
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga ter
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK
Sama Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (PKS)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku.
43
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (PKS)
Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasar
ditindaklanjuti.
44
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama d
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan te
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SOP

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga. Instrumen
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi,
indikator dan standar Penanggung jawab dan hasil monitoring
kinerja. pelayanan kinerja pihak ketiga.
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
45
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratura
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jela
Maksud dan Tujuan:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung ol
pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuh
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan saran
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program pemeliharaan peralatan sesuai dengan
kerja. sarana dan program kerja
peralatan
46
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP tentang
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK Penanggungjawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja kebersihan Puskesmas.
Puskesmas. kebersihan Program kerja kebersihan
lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja
sesuai dengan program kebersihan
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggungjawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan
dua. pemeliharaan
kendaraan
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan. pemeliharaan
kendaraan
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
47
n Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
ama.
dan ketenagaan.
matan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio

persyaratan kesehatan lingkungan
esehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
48
≥ 80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
rmanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas

al atau unit kerja yang lain.
gan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
IAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan

akan.
g disediakan oleh Puskesmas.

g administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
n pelayanan.
am pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
tas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
Dokumen
Skor
49
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
50
≥ 80% terpenuhi

pelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,

akan.
an maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
talasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan

aga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

51
rsedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
disediakan.
an maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
dis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
52
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
uran perundangan.
eraturan perundangan.
aga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Permenkes No 75 tahun
2014 tentang Puskesmas
0
5
10
53
≥ 80% terpenuhi
n lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga

persyaratan kompetensi.
(STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
Dokumen
sebagai acuan
Permenkes No 81 tahun
2004 tentang Pedoman 0
perencanaan SDM 5
Kesehatan
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
54
giatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
da alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik

gung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
55
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ng secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
ktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
56
≥ 80% terpenuhi

Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun

n/atau beban kerja.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
57
0
5
10
58
≥ 80% terpenuhi
supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan

tkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
n sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

syaratkan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
59
≥ 80% terpenuhi

n visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas

an masyarakat
i yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
60
≥ 80% terpenuhi
arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan

dap penggunaan sumber daya.
n dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan

onsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
gunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat

n, dan evaluasi pelayanan.
t merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat

Upaya Puskesmas.
61
erencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
62
≥ 80% terpenuhi
gung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk

erikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
akan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.

ator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
63
0
5
10
64
≥ 80% terpenuhi
mpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

oral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
hatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar

terkait.
ang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
65
≥ 80% terpenuhi
aan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

uskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
l, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja

doman kerja untuk peningkatan mutu.
kaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
66
≥ 80% terpenuhi
pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

ara efektif dan efisien.
uskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung

an-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
67
≥ 80% terpenuhi
bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
gar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu

ukan upaya perbaikan dan pencegahan.
n dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
68
≥ 80% terpenuhi
mas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
69
0
5
10
0
5
10
70
≥ 80% terpenuhi
s menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
s, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

enggunaan anggaran.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di 0
Puskesmas, misalnya 5
BOK, Jamkesmas, dsb).
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
72
≥ 80% terpenuhi
berlaku
lu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
n dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
0
Kabupaten/Kota.
5
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
10
0
5
10
73
≥ 80% terpenuhi
formasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan

putusan di tingkat Kabupaten.
dukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi

layanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
Dinas Kesehatan.
jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit

an pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
75
≥ 80% terpenuhi
ada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana

dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
IAN
76
mpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

encerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
nanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
77
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
elenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
gani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
n kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti

da pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Peraturan Presiden No
70/2012 0
5
10
78
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
79
jian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
enjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80
≥ 80% terpenuhi
an sesuai peraturan yang berlaku
tasikan secara jelas dan akurat.
perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
isten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan

tidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
81
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya. 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawa
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambun
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil m
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesina
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelak
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK Penanggung jawab

menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab wakil
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
38
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
39
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab U
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan k
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Pe
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelang
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun pe
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program

perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas (yang dapat
terintegrasi antara UKM dan
UKP)
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu notulen pertemuan tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
analisis kepuasan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit kinerja, pertemuan Manajemen
tinjauan yang lalu, dan Mutu.
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan.
40
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiata
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas karyawan

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab masing-masing termasuk kewajiban dalam
Puskesmas dan Pelaksana UKM, Penanggung dalam peningkatan meningkatkan mutu dan
Kegiatan memahami tugas jawab UKP, dan mutu kinerja
dan kewajiban mereka pelaksana
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
41
2. Pihak-pihak terkait Kepala Puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif Penanggungjawab terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu UKM, Penanggung peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas. jawab UKP, dan dan kinerja
pelaksana puskesmas
3. Ide-ide yang Kepala Puskesmas, Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- Penanggungjawab ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk UKM, Penanggung mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab UKP, dan inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas pelaksana Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis

dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
42
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
43
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam mem
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masy
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa at
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
44
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
45
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelaya
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan prevent
Maksud dan Tujuan:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan k
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreks
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya menc
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas

mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
46
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak
dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
47
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerj
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan mem
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding

bersama dengan Penanggungjawab rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab UKP, dan
rencana kaji banding. pelaksana
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Penanggungjawab instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab UKP, dan
menyusun instrumen kaji pelaksana
banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Penanggungjawab kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. UKM, Penanggung banding.
jawab UKP, dan
pelaksana
4. Hasil kaji banding Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Penanggungjawab banding.
mengidentifikasi peluang UKM, Penanggung
perbaikan. jawab UKP, dan
pelaksana
48
5. Disusun rencana tindak Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Penanggungjawab rencana tindak banding.
UKM, Penanggung lanjut kaji
jawab UKP, dan banding.
pelaksana
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Penanggungjawab tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan UKM, Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab UKP, dan
maupun dalam pelaksanaan pelaksana
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Penanggungjawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan UKM, Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab UKP, dan kegiatan kaji kaji banding.
pelaksana banding.
49
kesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
ILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
ng bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor

yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
ajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk

erja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
doman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan

Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
50
0
5
10
0
5
10
51
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab

an dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
juti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara

ggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
skesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
k perbaikan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
52
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana

dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Dokumen
acuan
0
5
10
53
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
s melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal

gung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana
Dokumen
acuan
0
5
10
54
0
5
10
55
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
eran serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
a pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

asyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
u. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
muan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
h masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
Dokumen
acuan
56
0
5
10
0
5
10
0
5
10
57
≥ 80% terpenuhi
an. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak

pun tindakan preventif.
perbaikan mutu dan kinerja.

anjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
tidak sesuai.
if dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan 5
SPM. 10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
58
0
5
10
59
≥ 80% terpenuhi
as lain tentang kinerja Puskesmas.
an Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

ng lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
60
0
5
10
0
5
10
0
5
10
61
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasara
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebut
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat
yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM, masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Tokoh sasaran. UKM.
kegiatan. masyarakat,
sasaran kegiatan.
48
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM. penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran.
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Catatan hasil analisis dan
dan dianalisis sebagai UKM idientifikasi identifikasi kebutuhan dan
masukan untuk penyusunan kebutuhan rencana kegiatan UKM.
kegiatan. masyarakat/sasaran
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM. UKM apakah
UKM Puskesmas dengan berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM, masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang pelaksana,
menjadi sasaran. kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
49
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kel
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan me
harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, ke
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil ke
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM. agar dapat kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan) tentang
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan.
50
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas, dan
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran program oleh jawab UKM, hasil pembahasan, tindak
Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM program, dan
Puskesmas, pelaksana, lintas sektor.
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM. hasil pembahasan pelaksanaan kegiatan
rencana dan/atau umpan balik UKM
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekno
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyaraka
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
51
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM, dan pelaksanaan,
permasalahan dalam pelaksana. perubahan
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM, dan kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif pelaksana. untuk mengatasi
untuk perbaikan masalah dan
pelaksanaan kegiatan untuk perkembangan.
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM, forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan lintas program, komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran dan lintas sektor sektor.
kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM, inovasi. evaluasi.
dievaluasi. lintas program,
dan lintas sektor.
52
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan mas
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai den
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

kegiatan ditetapkan sesuai kegiatan UKM.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan UKM. jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM.
53
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang sasaran kegiatan kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. UKM. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan merek
tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesm
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg SOP penyampaian

kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi, bukti
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
kelompok masyarakat, masyarakat dan informasi.
individu yang menjadi sasaran.
sasaran.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti
kepada lintas program Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
terkait. informasi.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SOP penyampaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. pelaksanaan penyampaian
informasi.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen

terhadap kejelasan UKM, lintas kejelasan evaluasi, pelaksanaan
informasi yang program, lintas informasi. evaluasi, hasil evaluasi.
disampaikan kepada sektor terkait.
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat wak
kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Keberhasilan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu ya
UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan m
untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM, ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan pelaksana UKM, dan pelaksanaan
waktu dan tempat dan sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang kegiatan UKM. kemudahan akses
mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan UKM,

dilakukan dengan metode kegiatan dan teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal sasaran kegiatan pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau UKM. kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui kegiatan UKM, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM dan dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan UKM. mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM dan akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses sasaran kegiatan terhadap hasil
masyarakat dan/atau UKM, dan tokoh evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
56
6. Informasi yang jelas Sasaran kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jadwal
kepada masyarakat UKM dan terjadi perubahan perubahan waktu dan
dan/atau sasaran dilakukan masyarakat. waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, dokumen
waktu dan tempat kegiatan. perubahan jadwal (jika
pelaksanaan kegiatan memang terjadi perubahan
Penanggung jawab dan jadwal).
pelaksana memberikan
kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran
untuk memperoleh
pelayanan tersebut.
57
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan mem
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan:

• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, da
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP untuk menyepakati

menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan masyarakat dan kegiatan. kegiatan dengan sasaran
kegiatan dengan sasaran. dan/atau masyarakat.
masyarakat dan/atau
sasaran.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu waktu pelaksanaan
menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
tempat pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

UKM Puskesmas jawab dan pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan pelaksana kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat kegiatan UKM.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

UKM Puskesmas jawab dan pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi pelaksana kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, kegiatan UKM. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM, dan
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhada
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainy
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap perm
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan.
mengidentifikasi jawab UKM, dan kegiatan.
permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM, dan
terhadap permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab dan terhadap hasil
Pelaksana merencanakan pelaksana analisis masalah
tindak lanjut untuk kegiatan UKM. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
59
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan jawab dan tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan pelaksana
tindak lanjut. kegiatan UKM.
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab dan terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi pelaksana mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut kegiatan UKM. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan ma
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan kegiatan UKM keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik kegiatan UKM umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab dan keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana analisis keluhan.
melakukan analisis kegiatan UKM
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM, dan
terhadap keluhan. pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan SOP penanganan keluhan
Penanggung jawab UKM UKM, dan tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. bukti pelaksanaan umpan
memberikan informasi balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada keluhan.
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi te
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk p
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan k
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
61
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan Ketetapan Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian Penanggung target pencapaian indikator dan target
berdasarkan jawab UKM tiap-tiap UKM pencapaian tiap UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

UKM Puskesmas dan jawab dan data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan pelaksana indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator kegiatan UKM ditetapkan.
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang program.
melakukan analisis jawab UKM, dan ditetapkan.
terhadap capaian indikator- pelaksana.
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM, dan pencapaian
analisis dalam bentuk pelaksana. indikator.
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
62
rorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
enetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun

na kegiatan program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada

tan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu
ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
sektor terkait.
Dokumen
acuan
0
5
10
63
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
64
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ngan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang

k mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk

UKM Puskesmas.
okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang

Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
Dokumen
acuan
0
5
10
65
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
gapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya

as.
akat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
Dokumen
acuan
66
Regulasi yang terkait
dengan Puskesmas dan
kegiatan UKM, serta
pedoman penyelenggaraan
kegiatan UKM dari
Kemenkes. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
67
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
han dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
nuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala

n kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang
tan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
68
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
as program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses

kegiatan.
informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,

an dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan
iatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,

skesmas.
69
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
udah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
syarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab

k mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
Dokumen
acuan
70
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
72
≥ 80% terpenuhi
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
sepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,

n dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
73
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
akukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh

n kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
elompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
an diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam

masyarakat/sasaran.
enyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala

kesmas.
yediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya

munikasi dengan masyarakat.
ada di Puskesmas.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
75
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM

asaran.
ebagai bahan untuk perbaikan.
iharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
ang jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan.
ng UKM Puskesmas.
rja UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
76
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Mas
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan m
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tan
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersya
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM dan Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung pelaksana UKM Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas kegiatan UKM. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Pu
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat me
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tuga
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab dan orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru pelaksana UKM. (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindaka lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM, dan pelaksanaan
Penanggung jawab UKM pelaksana. orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
60
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan d
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Pus
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan d
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, SK Kepala Puskesmas

sasaran, dan tata nilai dari tentang tujuan, sasaran,
tiap-tiap UKM Puskesmas tata nilai tiap-tiap UKM
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM, tujuan, sasaran, tata sosialisasi.
dikomunikasikan kepada pelaksana, nilai.
pelaksana, sasaran, lintas sasaran, lintas
program dan lintas sektor program, lintas
terkait. sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
61
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tu
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bag
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemu
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kin
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan Bukti

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai kegiatan UKM. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan, dan bukti
tujuan, tahapan kegiatan. sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
terkait.
62
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan SOP koordinasi lintas
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas
melakukan koordinasi program dan lintas sektor.
dalam pelaksanaan sektor.
kegiatan kepada lintas
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang lintas program dan lintas program dan
disepakati bersama dan lintas sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak SOP, dan hasil evaluasi
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksan
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap li
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi
lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suh
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
63
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan

yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
64
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat d
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan ya
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam p
UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam p
evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan kom
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kera
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
65
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Pu
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pe
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan renc
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencermi
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yait
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swad
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap
UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap-tiap
UKM.
66
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan tiap-

UKM Puskesmas disusun tiap UKM
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Penanggung Proses penyusunan Jadwal kegiatan tiap-

oleh Penanggung jawab jawanb UKM dan jadual kegiatan tiap UKM.
UKM Puskesmas dan pelaksana
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan k
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pela
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. kebutuhan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
67
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis.
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil
membahas hasil kajian Penanggung kajian.
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai d
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penan
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:

• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perub
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
68
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses

hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Keseh
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipand
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan o
Maksud dan Tujuan:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab d
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian

tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tang
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai de
kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan P
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
71
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peruba
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
72
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
73
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lint
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pih
lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendi
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sekt
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lo
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
74
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.
75
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana ser
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.
76
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas y
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncana
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesm
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pela
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tand
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
77
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SOP Pengendalian

acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan
dokumen eksternal yang pelaksanaan
diberlakukan. pengendalian.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhad
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perl
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
kerangka acuan, rencana prosedur. dan pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
78
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
79
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Pu
Penanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penan
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar keg
Puskesmas
80
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja.

menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitori
periodik
Maksud dan Tujuan:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik o
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan renca
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
81
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan.
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas.
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelol
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana unt
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang SOP pengarahan kepada

UKM Puskesmas pelaksanaan pelaksana.
memberikan arahan kepada kegiatan program.
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
82
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemua
Maksud dan Tujuan:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penc
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Pu
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.
83
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/kota.
84
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta se
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat m
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesma
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske
UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan P
visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayana
Telusur Dokumen
85
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
86
aya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
s
siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
esmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut

awab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
kesmas.
ndidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
88
≥ 80% terpenuhi
g baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan

awab.
ugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung

engan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
≥ 80% terpenuhi
as menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM

an
kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
rsama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat

ait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
AN
90
erhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
han dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas

an, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
hasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
malisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
gan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh

n dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
Dokumen
sebagai acuan
92
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
93
erdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
litasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

ebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang

ang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aan Kegiatan UKM Puskesmas

s dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
rintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang

ng jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
i tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
anaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

untuk tahun berjalan.
musrenbang kecamatan.
serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
s disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
ran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
96
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
visi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah

n yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
untuk perbaikan.
merintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan
tas program, dan lintas sektor terkait.

ncapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
97
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
98
anisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
s dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,
ngan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
99
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
aan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
enanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
100
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ukan perubahan
n program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
Dokumen
sebagai acuan
101
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
102
≥ 80% terpenuhi

lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
ungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung

rus dipahami oleh sektor terkait.
s, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas

yang lain.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
103
0
5
10
0
5
10
0
5
10
104
≥ 80% terpenuhi

M Puskesmas
b kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

105
skesmas
an UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
ahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
an oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.

s ditetapkan.
l pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
106
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

luasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
ola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
engan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
107
0
5
10
0
5
10
0
5
10
108
≥ 80% terpenuhi

aluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
ntuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
109
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
s
as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
as melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
kukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung

angka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
Dokumen
sebagai acuan
110
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

bilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,

an tujuan Puskesmas.
anakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

r-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
g jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
han pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
111
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
as melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
n dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
112
0
5
10
113
≥ 80% terpenuhi
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
ngelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses

misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai,
memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
114
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
115
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nila
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yan
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UK
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuas
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. kinerja (bukti-bukti
dan Pelaksana untuk jawab UKM proses pertemuan,
meningkatkan kinerja Puskesmas, maupun dokumen lain
pengelolaan dan pelaksana. yang membuktikan
pelaksanaan kegiatan adanya kegiatan
UKM Puskesmas secara penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
74
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk dalam penyelenggaraan
memberikan peluang sektor. menyampaikan UKM berdasarkan
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif masukan pelaksana,
lintas program, dan lintas untuk perbaikan lintas program, lintas
sektor terkait untuk program. sektor.
perbaikan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
76
UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
77
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UK
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh d
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dala
kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pa
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, dan memberikan masyarakat, LSM, dan
swadaya masyarakat sasaran masukan untuk sasaran untuk
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, dan penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam sasaran rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan dalam
kinerja. penyelenggaraan
kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, dan pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam sasaran. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
79
Maksud dan Tujuan:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menu
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program da
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang
kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan berdasar hasil kaji
mengidentifikasi peluang proses banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
Kriteria:
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Keseh
Maksud dan Tujuan:
81
• Upaya Kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk k
dan persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan
Telusur Dokumen
1. Ada Upaya KIA yang Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Upaya
mengacu pada Pedoman Puskesmas, pelaksanaan KIA sesuai dengan
dari Dinas Kesehatan Penanggung kegiatan Upaya pedoman dari Dinas
Kabupaten/Kota. jawab Upaya KIA. Kesehatan
KIA, dokter, Kabupaten/Kota.
bidan.
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja Upaya

indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya.
KIA dan pencapaiannya.
3. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan Upaya

berdasarkan pencapaian Puskesmas, kegiatan Upaya KIA sesuai dengan
kinerja Upaya KIA di Penanggung KIA berdasarkan pedoman dari Dinas
Puskesmas. jawab Upaya pencapaian Kesehatan
KIA, dokter, kinerja. Kabupaten/Kota dan
bidan. pencapaian kinerja.
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan

pelaksanaan Upaya KIA. pelaksanaan Upaya KIA.
5. Upaya KIA Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

dilaksanakan sesuai Puskesmas, Upaya KIA. Upaya KIA.
dengan kerangka acuan. Penanggung
jawab Upaya
KIA, dokter,
bidan.
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan Upaya KIA. Penanggung pelaksanaan Upaya KIA.
jawab Upaya Upaya KIA.
KIA, dokter,
bidan.
82
Kriteria:
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunka
meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolonga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puske
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk penanganan awal kasus-kasus yang memerlukan rujuk
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasu
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan

berpartisipasi dan Puskesmas program PONED Program PONED di
menyusun program di Puskesmas Puskesmas
PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SOP pelaksanaan

berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan
Pelaksanaan PONED
dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas Penanggung Puskesmas pelaksanaan program
jawab dan PONED.
Pelaksana
program PONED
83
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan
peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED,
PONED perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan
kompetensi tim PONED
dan evaluasinya.
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SOP rujukan data

rujukan PONED pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke
rujukan luar, ke fasilitas rujukan
yang lebih mampu.
7. Tersedia prosedur SOP penanganan kasus-

penanganan kasus-kasus kasus yang boleh
emergensi obstetric dan ditangani Puskemas.
neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas
PONED
8. Ada ketentuan dan SOP rujukan ke Rumah

prosedur untuk melakukan Sakit PONEK
rujukan ke Rumah Sakit
PONEK
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke Rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke Sakit PONEK
PONED ke Rumah Sakit Rumah Sakit
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas PONED
Kriteria:
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting d
Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilita
Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan d
Telusur Dokumen
84
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses Perencanaan program
berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan penanggulangan
menyusun program program HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan dan tentang pembentukan
menetapkan keseluruhan pelaksanaan tim Penanggulanggan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS, SOP
program penanggulangan pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan
sebagai Fasilitas Pelayanan HIV/AIDS di Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas
dengan program kerja tim yang jelas
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses Program kerja tim,

program penanggulangan pelaksanaan laporan kegiatan tim
HIV/AIDS sesuai dengan kegiatan,
program kerja tim kesesuaian
dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program tindak lanjut program kerja tim
85
Kriteria:
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan:
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas ya
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan d
masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan

Puskesmas untuk menerapkan DOTS di
menerapkan strategi DOTS Puskesmas
dalam penanganan kasus
TB
2. Dilaksanakannya Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

strategi DOTS dalam program TB, strategi DOTS di DOTS di Puskesmas:
penanganan kasus TB dokter, perawat. Puskesmas rekam medis pasien TB,
laporan kegiatan.
3. Terdapat prosedur SOP penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan

kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS
prosedur penangangan
kasus TB
5. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi pelaksanaan penanganan
strategi DOTS di dokter, perawat. penanganan TB TB dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan Puskesmas, terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di dokter, perawat. evaluasi
Puskesmas
86
MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,

smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan

an tujuan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-

dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
0
5
10
88
≥ 80% terpenuhi
cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
0
5
10
90
≥ 80% terpenuhi
an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

elaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
de-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
91
aiki kinerja.
maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
sikan
92
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n tentang kinerja UKM Puskesmas.
esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
93
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
94
dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan
ai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Upaya KIA
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
95
Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
a diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga

an yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
ONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman PONED, SK
Kepala Dinas
Kesehatan 0
Kabupaten/Kota 5
tentang Penunjukan
sebagai Puskesmas 10
PONED
0
5
10
Dokumen eksternal
Kebijakan Dinas 0
Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
tentang PONED 10
0
5
10
96
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
da depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.

enangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
promotif, preventif dan deteksi dini.
Dokumen
sebagai acuan
97
Pedoman penyusunan
program 0
penanggulangan 5
HIV/AIDS di
Puskesmas 10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
98
≥ 80% terpenuhi
i DOTS
n 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka

ngkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
DOTS di Puskesmas 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
99
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memp
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber da
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tida
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan s
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pen
Maksud dan Tujuan:

• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaf
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatik
dimiliki oleh pasien.
83
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain, yang
antara lain tarif, jenis meliputi tarif, jenis
pelayanan, rujukan, pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur ketersediaan tempat
untuk Puskesmas tidur dan informasi lain
perawatan/rawat inap dan yang dibutuhkan oleh
informasi lain yang pasien
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, PKS dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi PKS dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan dii
84
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pim
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawa
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha me
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan mem
sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas,
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjam
pelayanan pasien memberi reSOPns terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasi
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
sejak proses pendaftaran.
85
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak

pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga
proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SOP

pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kewajiban pasien
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban kepada pasien dan
pasien petugas, bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
reSOPnsif terhadap
kebutuhan pelanggan
86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin ke
Maksud dan Tujuan:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kep
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi da
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meni
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis
87
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke PKS dengan sarana

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan kesehatan untuk
lain untuk menjamin lain rujukan klinis, rujukan
kelangsungan pelayanan diganostik, dan rujukan
klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti
rujukan diagnostik, dan pelaksanaan rujukan.
rujuakn konsultatif)
88
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelay
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbat
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lai
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan u
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu dimin
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Bukti identifikasi

Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan budaya,
mengidentifikasi hambatan petugas bahasa, kebiasaan dan
bahasa, budaya, kebiasaan, hambatan lain dalam
dan penghalang yang pelayanan dan
paling sering terjadi pada bagaimana
masyarakat yang dilayani mengatasinya, yang
dituangkan dalam SOP
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
89
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya
dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
Maksud dan Tujuan:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal ya
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan inf
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan d
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang ka
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan b
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
90
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pengkajian

yang ada menjamin tidak pengulangan yang mencantumkan
terjadi pengulangan yang tidak perlu kewajiban mencatat
tidak perlu semua pemeriksaan, tes
diagnostik dalam rekam
medis untuk mencegah
terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yan
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis p
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada p
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayana
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain ya
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lok
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang

informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
93
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
Maksud dan Tujuan:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, m
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pus
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai k
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan:

• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dap
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami reSOPns pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
95
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian Adanya tim antar
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan profesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care)
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal p
Maksud dan Tujuan:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelak
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan m
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhad
96
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas,
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh ti
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan med
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan:

• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Da
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar p
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien da
Telusur Dokumen
97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SOP evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebu
tata nilai budaya pasien
Maksud dan Tujuan:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan te
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: dan SOP tentang
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan ketetapan untuk
menyusun rencana layanan pasien, melibatkan pasien
menjelaskan, dalam menyusun
menerima reaksi rencana layanan
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien
pasien diperbolehkan untuk klinis. untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan jika
kesehatan dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan an
dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan:

• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber day
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
99
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam oleh tim kesehatan
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
100
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
Maksud dan Tujuan:

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterima
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konse
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inf
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan d
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerl
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetu
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan ya
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
101
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan:

• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
102
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
103
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehat
Maksud dan Tujuan:

• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Inf
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renc
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasie
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat m
serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama PKS dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasie
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kond
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
104
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan, sampel
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas yang dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan

kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus mem
Maksud dan Tujuan:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-men
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampi
pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan: yang
secara langsung semua pemberi selama proses memuat kewajiban dan
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan proses monitoring
oleh staf yang kompeten. pasien untuk kasus-
kasus yang
membutuhkan
monitoring
105
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen infor
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemam
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang o
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman ata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
106
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipand
Maksud dan Tujuan:

• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada ke
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
107
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan PKS dengan fasilitas

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan kesehatan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu de
Maksud dan Tujuan:

• Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, ole
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas

penggunaan dan pemberian dan SOP penanganan,
darah, dan produk darah penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan pemberian darah, dan
dan prosedur yang baku produk darah
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah yang mendapat
dan prosedur dan produk darah transfusi atau produk
darah
108
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan renca
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditin
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik,
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis

untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Maksud dan Tujuan:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan pr
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perba
109
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan

prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghinda
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksan
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, da
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
110
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis
pelaksanaan layanan semua tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajiban perawat
atau petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan lab,
tindakan, ataupun
pemberian obat petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang le
Maksud dan Tujuan:
111
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk meno
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian dan SOP tentang hak
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk hak menolak dan melanjutkan
menolak atau tidak tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
112
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar d
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksana
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskes
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana te
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedas

o Monitoring yang tepat
o ReSOPns terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
113
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SOP

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberdian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal dan
dalam rekam medis pasien sedasi dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
114
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi stan
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor
pembedahan minor melakukan yang dapat dilakukan di
melakukan kajian sebelum tindakan Puskesmas. SOP
melaksanakan pembedahan pembedahan tindakan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan
115
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komun
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan ke
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SOP

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
116
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsiste
reguler.
Maksud dan Tujuan:
• Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien.
budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisip
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan bu
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya
lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, me
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang inter
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
117
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemberian nutrisi

yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SOP pemberian nutrisi

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap
dipesan makanan untuk pasien rawat inap
semua pasien rawat inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SOP pemberian nutrisi

status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pada pasien rawat inap
pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SOP pemberian nutrisi
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
pasien konsisten dengan memberi pilihan
kondisi dan kebutuhan makanan pada pasien
(daftar menu).
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan denga
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan da
praktik terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko konta
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi terma
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
118
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi makanan dan distribusi
risiko kontaminasi dan makanan makanan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SOP penyimpanan

dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan makanan dan makanan
pembusukan bahan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SOP distribusi makanan

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan:

• Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien i
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dim
Dokter, perawat, ahli diet, dan (kalau perlu) keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memb
119
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SOP asuhan gizi

asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor terapi gizi risiko nutrisi
3. ReSOPns pasien Dokter, perawat, Monitoring

terhadap terapi gizi ahli gizi reSOPns pasien
dimonitor terhadap terapi gizi
4. ReSOPns pasien Rekam medis Pencatatan

terhadap terapi gizi dicatat reSOPns pasien
dalam rekam medisnya terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layan
prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemul
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, per
kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam me
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatika
kemandirian pasien/keluarga
120
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan:

• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas k
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yan
Telusur Dokumen
121
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut
122
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjala
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan terseb
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan tranSOPrtasi
pasien (misalnya rujukan
kebutuhan tranSOPrtasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
123
tasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
an lingkungan yang memadai.
engan memperhatikan kebutuhan pelanggan
n sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang

n pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
perhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
atan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal FAKTA
sebagai acuan
124
≥ 80% terpenuhi
da waktu pendaftaran
rmasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat

memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
125
Dokumen
sebagai acuan
≥ 80% terpenuhi
gkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
126
pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
esuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
nggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
min akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan

ntuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
127
Dokumen
Dokumen Eksternal FAKTA
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang
Rumah Sakit
128
≥ 80% terpenuhi
menjamin kesinambungan pelayanan.
s yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai

masikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
bih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Dokumen
sebagai acuan
129
130
≥ 80% terpenuhi
erikan pelayanan diusahakan dikurangi
nyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan

nghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
n dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
t perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
DIGABUNG DI QUISIONER
OK
131
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ayanan.
butuhan dan harapan pasien/keluarga.
ajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa

butuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
s tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal

n oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
mpeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap
132
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
133
OK
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
OK
OK
≥ 80% terpenuhi
h petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
kam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis

an kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
kan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
view/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena

ajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
Dokumen
Skor
134
sebagai acuan
Peraturan tentang
Rekam Medis
OK
OK
FOTO DENGAN UNIT LAIN
135
≥ 80% terpenuhi
kan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
kasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai

a/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
yanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien

mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
5
10
0
5
10
0
5
10
136
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
al melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika

t, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
t dan evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
137
0
5
10
0
5
10
MENGUMPULKAN
SERTIFIKAT
≥ 80% terpenuhi
kajian awal pasien
. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi

i persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
asikan, dan memberikan hasil yang akurat.
benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
138
Dokumen
sebagai acuan
Lampiran Permenkes
75/2014 tentang
Puskesmas
SEMENTARA DIDATA
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
iagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu

gan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
isi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
139
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
hatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
roleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama

a layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
sien.
140
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
encana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan

sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
Dokumen
Skor
141
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
142
an bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
ang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed

elasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk

persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
aku.
yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat

mulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
143
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
jelas.
k ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan

ur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
Dokumen
sebagai acuan
144
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
145
≥ 80% terpenuhi
naga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus

tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
arga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
i klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan

memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
146
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
en terus memonitor kondisi pasien.
ang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,

ng terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
g mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
147
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
klinis
as tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan

kumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
ngan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi 5
profesi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
ik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
Panduan Kewaspadaan
Universal
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
h dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
ko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
150
uaikan rencana layanan.
tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap

ut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
kator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
sepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
uhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
an menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan

jakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
untuk perbaikan.
151
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n menghindari pengulangan yang tidak perlu
pun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang

skesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
Dokumen
sebagai acuan
152
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan

hatan yang lebih memadai.
153
ntuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
masuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
a untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan

keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
154
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
han pasien
uhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

si. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
ku di Puskesmas.
an rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa
sedasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
155
0
5
10
0
5
10
0
5
10
156
≥ 80% terpenuhi
menuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
157
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
arga.
p pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
esehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

utuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
nyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
fektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
ah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ang berlaku
dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
ihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien,

n berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
en dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktik lain.
yanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien
n pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien
159
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
kukan dengan aman dan memenuhi undang-undang,
keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan

risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan
nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk
Dokumen
sebagai acuan
160
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
risi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen

n pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya.
n dan memberikan terapi gizi.
161
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
n yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
sungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
sedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan

yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
if dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
emperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
162
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ntang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar

elayanan yang optimal.
Dokumen
sebagai acuan
163
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
≥ 80% terpenuhi
asien
ukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien

ilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klini
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuha
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan b
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan:

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, b
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas,
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia s
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksa
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesime
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan li
beracun (B3).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SOP pelayanan di

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada laboratorium
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesua
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas p
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasi
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilaku
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP tentang

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan pemantauan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktis
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedo
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis da
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yan
108
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersed
akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan:
109
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien ha
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain y
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia unt
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpret
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/ren
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan a
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemerik
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pe
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inte
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokume
Maksud dan Tujuan:
112
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemu
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, sta
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program kesela
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya y
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pa
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumla
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepka
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan ya
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberap
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses ker
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam peng
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
gawat darurat
115
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosed
Maksud dan Tujuan:

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang jug
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diide
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kond
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses ana
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pe
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian
obat-obatan lain yang penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, da
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan:

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersed
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami i
dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwa
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasie
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilak
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan un
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait den
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan d
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mis
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang diten
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses k
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari progra
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kes
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far
Maksud dan Tujuan:

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pe
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
122
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanaka
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasie
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi p
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosi
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen p
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur p
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi den
123
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan p
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan ke
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar
undang-undang dan pelayanan dan peraturan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan r
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan p
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
126
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapka
Maksud dan Tujuan:

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapor
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutu
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dal
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesm
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaj
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan:
127
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembal
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelay
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan pe
efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemer
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara pro
dan pelayanan radiologi.
129
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter,
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan pre
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu (yang terintegrasi
dilaksanakan. dengan program
mutu dan
keselamatan pasien
Puskesmas dan
bukti pelaksanaan
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
131
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
132
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sa
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is
Maksud dan Tujuan:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan inf
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedu
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standa
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung ja
Maksud dan Tujuan:
133
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perk
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjut
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kese
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam m
informasi pasien.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas re
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (reten
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasi
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kera
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien da
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasie
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan:
135
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau ke
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus di
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan y
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monit
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listri
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh p
Telusur Dokumen
Puskesmas
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas, jadwal
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
137
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta penge
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi baha
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan da
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau p
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif u
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari ke
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncan
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran da
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai deng
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan r
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini d

untuk me-review dan meng-update
139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Panduan program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskes
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap p
persyaratan dan fungsi alat.
140
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SK dan SOP
bantuan peralatan, Puskesmas, tentang bantuan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan ya
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabr
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang penanggung jawab inventarisasi peralatan yang ada
ada di Puskesmas peralatan di peralatan di Puskesmas
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi, daftar
teratur, dan ada buktinya peralatan yang
harus dikalibrasi,
dan bukti
pelaksanaan
142
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelan
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan keb
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas kl
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
143
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,
kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara penget
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal,
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakuka
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan m
144
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilm
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka ha
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, ji
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan u
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
148
ayanan Klinis
≥ 80% terpenuhi

menuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
k dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan

diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
up dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
sedia di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
jenis pemeriksaan laboratorium
ang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur

mpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
a pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
151
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
lam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam

utuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
entuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
oratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
apkan atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
152
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
matan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar

m kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
gaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari
enyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta

apan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
monitoring yang memenuhi ketentuan.
153
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
154
m bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
ua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
≥ 80% terpenuhi
n untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
tapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes

n dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
arus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
metode pemeriksaan berubah.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
i untuk setiap pemeriksaan laboratorium
dalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.

orium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
Dokumen
Skor
156
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n, dan didokumentasikan
157
risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
aboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
n program keselamatan di Puskesmas
n.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.
han berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
159
hi kebutuhan pasien.
dia dalam jumlah yang memadai
untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan

nis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
misnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
pasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
sebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
0
5
10
161
≥ 80% terpenuhi
jakan dan prosedur yang efektif
engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab

tan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
gensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
i dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau

pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika 0
5
10
163
≥ 80% terpenuhi
n, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses

a penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
ien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
sepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan

penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons

dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya

me pelaporan dari KTD.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
bat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses

oran yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
gian dari program mutu dan program keselamatan pasien
k mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
mpan di luar farmasi.
at adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi

us disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses
yalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
tau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
167
≥ 80% terpenuhi
en, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
tuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan

tapkan diagnosis.
peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
Dokumen
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang 0
pelayanan 5
radiodiagnostik
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
tasi
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program

ram mengatur praktik yang aman dan langkah
ikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
168
g-undang dan peraturan yang berlaku.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.
keselamatan kerja.
a yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
0
5
10
169
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil,
melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
erampilan yang memadai.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
171
≥ 80% terpenuhi
n yang ditetapkan.
asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan

an klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
atian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil

k di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
172
n baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
enarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
tan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
173
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
an perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
emasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.

sisi hasil pemeriksaan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
yang kompeten
ompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,

du ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
174
seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
kompeten
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
175
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
adiodiagnostik yang unggul.
akurasi dan presisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
0
5
10
177
≥ 80% terpenuhi
an, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
ur, simbol, dan istilah yang dipakai
gan data dan informasi di dalam maupun di luar

n kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
unakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
Dokumen
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standar pelayanan
rekam medis 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dan tanggung jawab pekerjaan
178
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
sien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
ui (up to date).
mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan

berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
179
≥ 80% terpenuhi
medis
retensi berkas rekam medis pasien dan data serta

a disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
ung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
ten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dentifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
180
n, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
medis.
asi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
an yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dan perizinan yang berlaku.
, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan

ya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
sebagai acuan
181
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
182
≥ 80% terpenuhi
haya serta pengendalian dan pembuangan limbah
ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya

ndalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
han (spill) atau paparan (exposure);

atan lainnya;
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
183
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
m yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
erlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
edung, halaman/ground dan peralatan tidak

proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
n berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
ergensi direncanakan dan efektif.

ari kebakaran dan asap.
kan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
eadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
184
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
pat
kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan

alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
185
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
186
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
cara rutin
mas:
ala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak

ai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
187
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
didikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
melalui proses kredensial tenaga yang efektif
u ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang

dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
188
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
an antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang

perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
m memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
189
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
gembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan

ihan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
190
0
5
10
0
5
10
0
5
10
191
≥ 80% terpenuhi
dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
mpeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang

ndisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
n kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
192
0
5
10
193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pa
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamata
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis d
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, mela
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadin
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan

standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
130
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,
data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan Penanggung dokumentasi dan dokumentasi dan
(KTD), Kondisi Potensial jawab pelayanan pelaporan KTD, pelaporan kasus KTD,
Cedera (KPC), maupun klinis, KPC, KNC KPC, KNC
Kejadian Nyaris Cedera Penanggung
(KNC). jawab
manajemen mutu
Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KPC,
KTD, KPC, KNC, dan KNC.
risiko dalam pelayanan
klinis.
7. Jika terjadi KTD dan Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
131
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus tiap tahun)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
KNC, upaya peningkatan jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien klinis, Bukti evaluasi, dan
direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku d
Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perb
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klin
Telusur Dokumen
132
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan pelayanan klinis. SK
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku tentang Penanggung
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis jawab pelaksanaan
mencerminkan budaya perilaku evaluasi perilaku
keselamatan dan budaya pelayanan petugas dalam
perbaikan yang pelayanan klinis, bukti
berkelanjutan. pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Puskesmas, keselamatan dan keselamatan pasien
diterapkan dalam Penanggung pasien dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis jawab pelayanan di Puskesmas, bukti
klinis, sosialisasi, evaluasi
Penanggung terhadap budaya mutu
jawab dan keselamatan pasien,
manajemen mutu serta tindak lanjutnya
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan kesela
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan te
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumbe
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
133
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipriorita
klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu la
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pela
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecend
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi SOP untuk memilih

fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa untuk diperbaiki, kriteria
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat menetapkan proses
mutu klinis dan prioritas, bukti
keselamatan identfikasi proses
pasien prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
136
Maksud dan Tujuan:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, da
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan

layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SK tentang penyusunan

berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP standar dan SOP klinis
jelas Penanggung layanan klinis di mengacu pada acuan
jawab layanan Puskesmas yang jelas
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
137
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk men
keselamatan pasien
138
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klini
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasar
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalah
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
maksud dan tujuan. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien,
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam maksud dan tujuan klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
139
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dite
Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ma
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang

mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

140
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikump
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dieva
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukun
Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada k
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkat
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan sec
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil

layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang

Penanggung jawab untuk petugas yang
melaksanakan kegiatan bertanggung jawab
perbaikan yang untuk pelaksanaan
direncanakan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Maksud dan Tujuan:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi te
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaika
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselama
Maksud dan Tujuan:

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu diko
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai

dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
147
amatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
an keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
yanan klinis dan upaya keselamatan pasien
awab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
ung jawab melaksanakan asuhan pasien.

n klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
otensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
ng jelas.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
5
10
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
iki perilaku dalam pemberian pelayanan
uga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis

an upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
elayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
sebagai acuan
150
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) mutu
klinis 0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
nis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
esmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis

diakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
an anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
151
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
≥ 80% terpenuhi
ikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
aikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena

n proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
t, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
n berdasarkan acuan yang jelas.
154
kuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
gjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP 0
layanan klinis 5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
0
standar dan SOP 5
layanan klinis
10
0
5
10
0
5
10
155
≥ 80% terpenuhi
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
tif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
156
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
dinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
uskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan
0
penunjang medik, (3) 5
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman 10
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
157
N
an pasien ditetapkan dengan tepat
an pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
158
asien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
ukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan

anan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
≥ 80% terpenuhi
ayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
asien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
ana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam

im peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
matan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu

an-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
atan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
an evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan

kkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
dan keselamatan pasien dikomunikasikan
ien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi

an keselamatan pasien
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, melip
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Pus
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu dan kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka untuk memberikan kepuasan terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan keg
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puske
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebija
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Pusk
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat da
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
4. Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelay
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Pusk
2. Keluhan dan umpan balik direSOPns, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada indikator yang jelas untuk penilaian kinerja Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara periodik berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya
1. Data kinerja Puskesmas dikumpulkan secara periodik sesuai ketentuan yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas dianalisis secara periodik
3. Ditetapkan acuan yang jelas tentang indikator dan standar untuk mengukur kinerja Puskesmas
4. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas yang lain
5. Ada bukti yang menunjukkan bahwa evaluasi kinerja pelayanan digunakan untuk perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan.
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesm
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau p
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapa
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tu
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja da
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesma
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan o
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan penyelenggaraa
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, pen
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanak
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesm
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas k
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, serta tindak lanju
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puske
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang diteta
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk meng
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif.
4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instr
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebu
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelak
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran program oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas pro
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, p
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk men
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sek
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada masyarakat dan/atau sasaran dilakukan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab dan pelaksana memb
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang tel
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, p
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk men
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sek
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Pu
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran da
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitorin
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitor
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan sert
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sek
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur p
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas d
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesma
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelak
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan K
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaik
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
1. Ada Upaya KIA yang mengacu pada Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Terdapat indikator-indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya.
3. Program KIA disusun berdasarkan pencapaian kinerja Upaya KIA di Puskesmas.
4. Terdapat kerangka acuan pelaksanaan Upaya KIA.
5. Upaya KIA dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Upaya KIA.
1. Kepala Puskesmas berpartisipasi dan menyusun program PONED sesuai acuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan mekanisme pelaksanaan program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan berfungsinya tim PONED Puskesmas
5. Terdapat upaya peningkatan kompetensi tim PONED
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONED
7. Tersedia prosedur penanganan kasus-kasus emergensi obstetric dan neonatal yang dapat ditangani di Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur untuk melakukan rujukan ke Rumah Sakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan dari Puskesmas PONED ke Rumah Sakit PONEK untuk kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas PONED
1. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menetapkan keseluruhan proses pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Keseh
3. Adanya tim penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan program kerja tim
4. Dilaksanakannya program penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
1. Adanya ketentuan di Puskesmas untuk menerapkan strategi DOTS dalam penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi DOTS dalam penanganan kasus TB
3. Terdapat prosedur penanganan TB dengan strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus TB sesuai dengan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
1. Tersedia prosedur pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/raw
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan reSOPnsif terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layana
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pas
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak b
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami kon
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi
3. ReSOPns pasien terhadap terapi gizi dimonitor
4. ReSOPns pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
4. Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sara
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan tranSOPrtasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan u
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut dibe
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laborat
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanju
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang d
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanju
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaika
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis da
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosok
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang d
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberika
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
ok Puskesmas
yanan.
kan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
Puskesmas.
kebijakan pemerintah.
kat
an oleh Puskesmas.
n Puskesmas
akat dan pihak terkait.
a pelayanan.
a Puskesmas.
skesmas.
an.
kulum pelatihan orientasi.
injau pelaksanaan di tempat lain.
as dan tanggung jawab mereka.
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
kan tugas.
nerja dan tindak lanjut.
kesmas.
pkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

ggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
an, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

egiatan Pelayanan Puskesmas.
ksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pe
uskesmas.
tujuan Puskesmas.
n dan berkesinambungan.
bahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

k lanjut pertemuan.
Puskesmas.
g ditetapkan.
k mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
an instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
is kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan.
g pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
ntas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
mas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

uk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
ntas sektor terkait.
a memberikan kemudahan bagi masyarakat atau sasaran untuk memperoleh pelayanan tersebut.
ang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
mas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

uk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
ntas sektor terkait.
pala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
aran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
usunan RPK.
nitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
monitoring.
an serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
ntas sektor terkait, dan sasaran.
sedur pelaksanaan kegiatan.

smas dan Pelaksana.
skesmas secara berkesinambungan.

n pelaksanaan UKM Puskesmas.
atan Kabupaten/Kota.
perbaikan kinerja.
Kesehatan Tingkat Pertama
an/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
layanan terpadu
ngkan dalam informed consent.
un pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

tidak bisa membaca
mi konsekuensi layanan yang diberikan
ke sarana kesehatan yang lain

emani) selama proses rujukan.
patan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
ut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
laboratorium.
kali dan bila terjadi insiden keselamatan
bat
sejenis)
erikan kepada pasien
h lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
aratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

yang diberikan
aklanjuti
rbaikan yang berkelanjutan.
linis dan ide-ide perbaikan

i nosokomial
yang dimiliki
mberikan pelayanan klinis

erjadi pemutusan hubungan kerja.

Instrumen Akreditasi Puskesmas-09012015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas-09012015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SK Kepala Puskesmas dan

1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas yang

2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan:

1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas

2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan pemahaman ttg

Maksud dan Tujuan:

1. Masyarakat dan pihak sasaran kegiatan informasi ttg SK Kepala Puskesmas

2. Ada penyampaian sasaran kegiatan kejelasan dan Hasil evaluasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Puskesmas mudah Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses

2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan Kemudahan Hasil evaluasi tentang

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksana Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana kegiatan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

Maksud dan Tujuan:

1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk

kan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

an tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei

na tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran

n yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat

esinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan

MD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-

skesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara

ng satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat