Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PATANI
Alamat : Jl.Raya Loman Desa. Yondeliu Kec. Patani
Kode Pos 97854

STATUS PASIEN RAWAT JALAN


NAMA : NO. RM :
TTL/ UMUR : JENIS KUNJUNGAN : Umum/ASKES/BPJS/KIS/
JENIS KELAMIN : NO. KARTU BEROBAT :
NAMA KK : PEKERJAAN :
AGAMA : ALAMAT :
Tanggal Subjektif/Objektif Diagnosa Terapi Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif Diagnosa Terapi Paraf

Anda mungkin juga menyukai