PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PATANI
Alamat : Jl.Raya Loman Desa. Yondeliu Kec. Patani
Kode Pos 97854

STATUS PASIEN TRIASE

TANGGAL
NO. KK:
KUNJUNGAN
JAM

NAMA : NO. RM :
TTL/ UMUR : JENIS KUNJUNGAN : Umum/ASKES/BPJS/KIS/
JENIS KELAMIN: NO. KARTU BEROBAT :
NAMA KK : PEKERJAAN :
AGAMA : ALAMAT :

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit
Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Alergi:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Kesadaran: SpO2 :

TD (BP) : mmHg SUHU (Temp) : ˚C

Tanda-tanda vital
NADI (Hr) : Kali/menit PERNAPASAN (RR): Kali/menit

Kepala :

Thorax :
Abdomen :

Ekstremitas :

STATUS LOKALIS

Gambar anggota tubuh

Laboratorium :

Diagnosis Differensial :

Diagnosis :

Penatalaksanaan :

( )