SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marjanto Budi Waluyo

Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 30 Nonember 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Raya Pakis No. 05 Surabaya

Sebagai ayah kandung/wali dari :

Nama : Agnes Dewi Kusuma Wardhani

Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 05 September 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ujung Menteng RT 07 RW 02 No. 05 Cakung – Jakarta

Telah mewakilkan untuk menikahkan anak saya tersebut kepada :

Nama : Saepudin Ibnu Muslim

Tempat, Tgl. Lahir : Bogor, 17 Mei 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Cipopokol RT 02 RW 05 Desa Pasirmuncang
Caringin Bogor
Kepada seorang pria

Nama : Randi Ferdiansah

Tempat, Tgl. Lahir : Bogor, 05 Februari 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Villa Mutiara Lido Blok F 3/36

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 13 Juni 2019

Yang mewakili, Yang mewakilkan,

Saepudin Ibnu Muslim Marjanto Budi Waluyo

Mempelai Pria Mempelai Wanita

Randi Ferdiansah Agnes Dewi Kusuma Wardhani