Bulan :
Tahun :
Dinkes Kab/ Kota : NGAWI
JUMLAH
NO URAIAN
SASARAN REALISASI
1 2 3 4
1 Jumlah SD/MI yang mendapatkan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
2 Jumlah SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
3 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
4 Jumlah SMP/MTs yang mendapatkan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
5 Jumlah SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
6 Jumlah Pondok Pesantren yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
7 Jumlah Panti/ LKSA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
8 Jumlah Lapas/LPKA/Posyandu Remaja yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
TOTAL
JUMLAH
NO URAIAN
L P TOTAL
1 2 3 4 5
1 Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
2 Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang menderita karies gigi
3 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
4 Jumlah murid SD/MI yang menderita karies gigi (hasil pemeriksaan berkala)
5 Jumlah murid kelas 7 SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
6 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
7 Jumlah murid kelas 7 SMP/MTs yang menderita karies gigi
8 Jumlah murid SMP/MTs yang menderita karies gigi (hasil pemeriksaan berkala)
9 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Pondok Pesantren yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut
10 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Pondok Pesantren yang menderita karies gigi
11 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Panti/LKSA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
12
Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Panti/LKSA yang menderita karies gigi
13 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Lapas/LPKA/Posyandu remaja yang mendapatkan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
14 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Lapas/LPKA/Posyandu remaja yang menderita karies gigi
TOTAL
Ket : 1. Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun diluar sekolah
*) KASUS BARU : kasus yang datang berobat untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
**) KASUS LAMA : kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama
***) JUMLAH KUNJUNGAN KASUS : merupakan penjumlahan kasus lama dan kasus baru
Jumlah Kunjungan
Kasus (JKK)
L P JUMLAH