FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : MOH. ARIEF HARIYANTO

Tempat / tgl. lahir : Pobolinggo, 23 April 1985

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : Dsn.Krajan RT/RW. 01/01 No. 41 Alaskandang Besuk

Kode pos : 67283

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 0335 – 774585

HP : 082264682385 E-mail : riefhariyanto23@gmail.com

Pendidikan Terakhir S1

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ CV. POTER
Perusahaan :

Jabatan : Kepala Bagian Kerjasama

Alamat : Dsn. Kebun RT. 23 / RW. 025 Desa Sidodadi Kec. Paiton

Kode pos : 67291

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : 085236391571

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Klaster – PENGELOLA PELATIHAN PEMAGANGAN

Sertifikasi /Klaster
Asesmen Nomor : SKM LSP 10/2019

Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

√

LSP FIT 07/2018 FORM APL-01-2018 1

Daftar Unit Kompetensi
Jenis standar (Standar Khusus/
No Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/SKKNI)

Melakukan Pengorganisasian SDM

1. P.854900.028.01
Pelatihan

2. P.854900.029.01 Menilai Kinerja SDM Pelatihan

Melaksanakan Administrasi SDM

3. P.854900.030.01
Pelatihan SKKNI
Melakukan Pemetaan Potensi dan
4. M.701001.051.01
Kompetensi Individu

Mengelola proses pemantauan

5. M.701001.059.01
terhadap Pencapaian Kinerja Pekerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

1. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada *)
No Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada *)
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Sertifikat pelatihan TOT SKEMA PENGELOLA
1.
PELATIHAN PEMAGANGAN
Pendidikan minimal SLTA/Sederajat dan
2. memiliki pengalaman kerja minimal 3 tahun
disertai surat pengalaman kerja.
3. Photo Copy KTP
Pas Photo 3 x 4 Background Merah 2
4.
Lembar (Hard Copy)
Photo copy/Scan Ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli/ membawa ijazah
5. asli atau photo copy Ijazah terakhir yang
sudah dilegalisir asli (bukan legalisir photo
copy ).
6. Curriculum Vitae / Riwayat Hidup

LSP FIT 07/2018 FORM APL-01-2018 2

b . Bukti Kompetensi Yang Relevan :
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Lampiran Bukti *)
No.
Hidup Ada Tidak Ada

Catatan:
 Peserta diminta membuat powerpoint serangkaian kegiatan OJT/Pemagangan untuk diujikan
 Minimum satu bukti kompetensi untuk setiap Unit Kompetensi

Rekomendasi ( diisi oleh LSP) : Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar
Nama
pemohon, pemohon :
Diterima / Tidak Diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan /
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :

Nama

NIK LSP

Tanda tangan /
Tanggal

*) Diisi oleh LSP

LSP FIT 07/2018 FORM APL-01-2018 3