Anda di halaman 1dari 1

KARTU SCREENING

PTM

TANGGAL :

NAMA :

NIK :

TGL LAHIR :

ALAMAT :

NO TELP :

BB/TB : kg/ cm

TD :

LP :

IMT :

KETERANGAN : (DM,HT)

KARTU SCREENING

PTM

TANGGAL :

NAMA :

NIK :

TGL LAHIR :

ALAMAT :

NO TELP :

BB/TB : kg/ cm

TD :

LP :

IMT :

KETERANGAN : (DM,HT)

Anda mungkin juga menyukai