R M 15.

No. R M
Y A Y A S A N KESEHATAN GPM
Nama
R U M A H SAKIT SUMBER HIDUP
Jl. Anthoni Rheebok N o . 11 Tgl. Lahir
Telp. (0911) 3 5 1 6 5 4 - 3 5 2 3 7 3
Ruang Rawat
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN Lantai
I N F E K S I (PPI)
Tempat dirawat :
Ruang : Tgl, s/d
Ruang : Tgl, s/d

Tanggal Keluar
Sebab Keluar
Diagnosa A k h i r
Faktor resiko :
Operasi , A h l i Bedah : Scrub Nurse :
Diagnosa operasi
Nama operasi
Jen is operasi Terbuka / tertutup
Jenis luka Bersih / bersih tercemar / kotor
Lama operasi
ASA Scare

Pemasangan Pertana
Total Tanggal Ket
Pemasangan Alat Tanggal
Tgl s/d Hari Terinfeksi

L
intra Vena Cateter
Perifer
PU

L
Intra Vena Cateter
Sentral
PU

L
Kateter Urine
PU

L
Ventilasi Mekanik/
ETT

Pemakaian Antibiotik Ada / Tidak adaProfilaksis / Pengobatan Nama / Jenis obat

Pemeriksaan Kultur Darah / Urine / Sputum / Pus Luka Temp
Hasil Kultur
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Plebitis
Bakteremia / Spesis
Infeksi Saluran Kemih
VAP
Infeksi Luka Operasi
Dekubitus Infeksi lain : HIV, HBV, HCV
Ket:
• Formulir ini diisi oleh IPCLN dan Pelaksanaan ruang setiap hari
• Formulir ini diserahkan kepada IPCLN setelah pasien pulang
IPCLN / Kepala Ruangan
 R M 15.1

Y A Y A S A N K E S E H A T A N GPM No. R M
RUMAH SAKIT SUMBER HIDUP
Nama
Jl. Anthoni Rheebok No. 11
Telp. (0911) 351654-352373 Tgl. Lahir

Ruang Rawat
LAPORAN PEMANTAUAN KASUS INFEKSI Lantai

Tanggal masuk ruangan

Dokter yang merawat
Diagnosa masuk
Pindah RS / IGD / Ruangan

Tindakan Waktu Jenis Tgl Tanda-tanda Infeksi

Kultur
HariKe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Infeksi ditemukan diisi dgn contreng (V)
Tanggal 1 1 Panas CD Bengkak
Terpasang Infus IVL ILI • Nyeri UD Merah
Pemantauan • Pus / Cairan
Tanggal • Leukosit Urine >5/LPK I — I Suhu > 38°C
Urine Cateter UC ISK • Nyeri Supra Pubic • Dysuria
Pemantauan
Tanggal 1 1 Panas 1 1 Bengkak
Operasi Bersih OP ILO ZD Nyeri • Merah
Pemantauan ' Pus / Cairan
NB :
Kolom : 1 -15 ILI : Infeksi Luka Infus / Phlebiti
Diisi (-) : Jika tidak ditemukan Infeksi ISK : Infeksi Saluran Kencing
Diisi (+) : Jika ditemukan infeksi ILO : Infeksi Luka Operasi
IVL : Intra Vena Line : terpasang infus Staf Ruangan
UC : Urine Cateter: terpasang selang kecing
OP : Operasi (operasi bersih, bukan debridement atau luka kotor