Kematian akibat Penyalahgunaan Dextormethorphan yang Dijual

Secara Bebas di Pakistan

Humera Shafi , Muhammad Imran , Hafiz Faisal Usman , Muhammad Sarwar ,
Muhammad Ashraf Tahir , Rabia Naveed , Muhammad Zar Ashiq , Ammar M. Tahir

Abstrak

Dextromethorphan merupakan obat antitusif dan ekspektoran yang umum digunakan

dalam dosis terapi. Ketersediaannya yang bebas dan efek euphoria dan halusinasi pada dosis

yang lebih besar, penyalahgunaan terhadap dextromethorphan makin berkembang dari hari ke

hari. Obat ini sering dikombinasikan dengan alcohol, opioid, ganja atau obat lain untuk

disalahgunakan untuk tujuan bersenang-senang terlepas dari efeknya yang mematikan.

Dilaporkan lebih dari 50 orang yang meninggal di Pakistan setelah mengonsumsi obat batuk

sirup yang mengandung dextrometorphan yang diproduksi oleh 2 pabrik obat lokal. Penelitian

ini melaporkan adanya 9 laki-laki yang meninggal dengan range usia 17 sampai 45 tahun di

dua kota besar di Pakistan untuk tujuan kesenangan dan meninggal karena efek toksik yang

langsung dari obat tersebut. Analisa toksikologi menyatakan level tinggi dari dektrometorfan

berkisar dari 7.3 sampai 41.7 mg/l di darah perifer, 4.2 sampai 92.6 mg/kg di hati, dan 9.9

sampai 349.6 mg/l pada isi lambung dengan kinerja tinggi dari kromatografi liquid.

Konsentrasi dekstormetorfan pada semua subjek melebihi konsentrasi untuk terapeutik dan

konsisten dengan konsentrasi yang dilaporkan untuk kasus penyalahgunaan dan toksisitas

dekstrometorfan. Selain dekstrometorfan, obat lain seperti ganja, opioid, benzodiazepine,

etanol, dan klorfeniramin juga ditemukan. Penyebab kematian yaitu intoksikasi akut

dekstrometorfan dengan efek lethal yang sinergis dengan obat lain yang juga disalahgunakan.

Individu yang terlibat dalam proses produksi, distribusi atau penjualan obat tersebut ikut

terlibat dalam kematian ini.

 1. Pendahuluan

Dekstrometorfan merupakan obat antitusif dan ekspektoran yang terbanyak

disaahgunakan karena konsumsi dan ketersediaannya yang bebas di toko obat. Membeli satu

botol obat batuk sirup yang mengandung dekstrometorfan semudah membeli bahan makanan

ke supermarket. Penyalahgunaan terhadap dextromethorphan makin berkembang dari hari ke

hari. Obat ini berfungsi dalam menekan batuk pada dosis terapi namun pada dosis besar akan

menyebabkan intoksikasi, euphoria, halusinasi dan dream-like visions. DXM adalah obat yang

tidak dikontrol yang secara struktur berhubungan dengan kodein tetapi tidak memiliki aktifitas

analgesic seperti opiat. Produksinya berbentuk bubuk tapi dikonsumsi dalam bentuk kapsul,

tablet, maupun obat batuk sirup. Dalam pengobatan batuk, DXM dikombinasikan dengan

analgetik, dekongestan, antihistamin, dan atau ekspektoran dan agen mukolitik. Dosis terapi

DXM dilaporkan berkisar dari 0.005 sampai 0.06 mg/l pada darah dimana dosis letalnya yaitu

dari 3.3 sampai 9.5 mg/l pada darah dan 31 sampai 230 mg/kg pada hati.

Orang yang menyalahgunakan obat seringkalil mengkombinasikan DXM dengan

alcohol, ganja, opiate, benzodiazepine untuk membuat efek yang lebih hebat namun berbahaya.

Efeknya mirip dengan halusinasi disosiatif oleh fensiklidin (PCP), Asam lisergat Dietilmida

(LSD) namun tidak bertahan lama bila dibandingan dengan PCP dan LSD. DXM menyebabkan

kecanduan fisiologis. FDA memberikan peringatan pada Mei 2005 tentang bahaya

penyalahgunaan dan pembelian DXM secara illegal. Pada 2005 dan 2006, hampir 1 juta (1.7%)

dan sekitar 3.1 juta orang yang berusia 12 sampai 25 tahun (5.3%) telah menyalahgunakan

DXM untuk mendapatkan efek yang tinggi. Beberapa kasus kematian telah dilaporkan sebagai

hasil dari toksisitas DXM yang digunakan untuk tujuan kesenangan pada remaja dan dewasa.

Dilaporkan lebih dari 50 orang yang meninggal di Pakistan setelah mengonsumsi obat

batuk sirup yang mengandung dextrometorphan yang diproduksi oleh 2 pabrik obat local pada
2013. Pada penelitian ini didapatkan kasus kematian dari 9 subjek yang sengaja meminum obat

batuk sirup yang mengandung dektrometorfan untuk tujuan kesenangan yang dikombinasikan

dengan benzodiazepine, opiate, ganja, klorfeniramin dan etanol. Penyebab kematian yaitu

intoksikasi akut dekstrometorfan dengan efek lethal yang sinergis dengan obat lain yang juga

disalahgunakan.

2. Laporan Kasus

2.1 Kejadian 1 – Lahore, Pakistan

Lebih dari 30 insiden kematian terjadi di kota Lahore, Pakistan setelah menelan

obat batuk sirup yang mengandung DXM. Spesimen autopsy dari 12 laki-laki

berusia 18 sampai 45 tahun diserahkan untuk toksikologi forensic post-mortem.

Semua subjek memiliki riwayat pernah meminum obat batuk sirup yang diproduksi

oleh pabrik local. Wawancara yang dilakukan terhadap keluarga dan teman

almarhum didapatkan bahwa korban merupakan penyalahguna obat. Otopsi yang

dilakukan pada specimen yang telah diserahkan menunjukkan overdosis terhadap

opiate akan menyebabkan edema pulmonal dan edema serebral, kongesti paru dan

saluran napas serta tidak ada tanda-tanda trauma maupun penyakit lainnya. Tidak

ada pecahan tablet maupun kapsul yang didapatkan pada isi lambung korban.

Toksikologi post-mortem dilakukan terhadap darah dan isi lambung 12 korban.

Toksikologi melaporkan pada darah perifer konsentrasi DXM berkisar antara 7.4

sampai 41.7 mg/l dengan kromatografi liquid. Klorfeniramin (anti histamin non

sedative) juga ditemukan namun tidak dihitung. Semua subjek menunjukkan hasil

positif terhadap adanya kandungan opiate, ganja pada 8 subjek, dan benzodiazepine

pada 2 orang dengan menggunakan immunoassay. Isi lambung pada 1 subjek juga

mengandung etanol sebanyak 1.1 g/dl. Penyebab kematiannya adalah intoksikasi

 akut DXM dengan cara kematian yang tidak disengaja. Adanya satu atau lebih obat

penyalahgunaan obat terlarang menunjukkan efek sinergis yang mematikan.

Terdapat 3 orang remaja laki-laki yang selamat dari dosis toksik DXM

melaporkan pada polisi bahwa mereka merasakan sakit segera setelah

mengonsumsi obat batuk sirup kemudian muntah. Orang-orang yang selamat

mengatakan kepada polisi bahwa mereka sering membeli obat batuk sirup DXM

dari apotek local untuk berbagai tujuan. Mereka kemudian melaporkan bahwa

mereka telah melakukan hal yang sama dengan jumlah obat yang sama tanpa efek

samping yang buruk.

2.2 Kejadian 2 - Gujranwala, Pakistan

Insiden kedua lebih dari 20 kematian yang berkaitan dengan DXM terjadi di

Gujranwala Pakistan dan berhubungan dengan penyalahgunaan obat batuk sirup

yang mengandung DXM yang diproduksi oleh pabrik farmasi nasional. Spesimen

post-mortem dari 7 subjek dengan usia 17 sampai 45 tahun diserahkan pada untuk

analisa toksikologi meliputi hati dan isi lambung. Specimen darah tidak dilakukan

pemeriksaan. Hasil autopsy didapatkan overdosis yang sama seperti jenis opiate

dengan udem paru seperti pada kejadian 1. Toksikologi post-mortem menunjukkan

dosis tinggi DXM berkisar antara 4.2 sampai 92.6 mg/kg di hati dan 9.9 sampai

349.6 mg/L pada isi lambung. Semua subjek juga menunjukkan hasil positif untuk

opiate, 3 subjek dengan ganja dan 2 subjek dengan benzodiazepine menggunakan

immunoassay. Pada 5 subjek ditemukan 0.02 sampai 0.43 g/dl etanol pada isi

lambung. Penyebab kematiannya adalah intoksikasi akut DXM dengan cara

kematian yang tidak disengaja. Adanya satu atau lebih obat penyalahgunaan obat

terlarang menunjukkan efek sinergis yang mematikan.

 Kedua kejadian dan semua kematian berhubungan dengan obat batuk

sirup yang mengandung DXM yang diproduksi oleh pabrik farmasi local. Pemilik

pabrik tersebut mengatakan bahwa mereka membeli DXM di Bulk, India,

membuatnya menjadi sirup dan menjualnya di seluruh toko obat. Semua pabrik obat

tersebut disegel dan orang-orang yang berkaitan ditangkap.

3. Diskusi

Dextromethorphan (DXM) adalah bahan aktif utama dari pengobatan batuk dan demam

yang dikombinasikan dengan anti-histamin (chlorpheniramine, pheniramine,

brompheniramine), analgesik (aspirin, acetaminophen), ekspektoran (atau agen mukolitik

seperti guaifenesin) dan/atau dekongestan (pseudoephedrine, phenylephrine). DXM adalah

isomer dekstrorotatori dari 3-metoksi-N-metil-methorphan dan secara struktural serupa dengan

kodein tanpa adanya aktivitas analgesik. DXM adalah antagonis reseptor N-metil-D-aspartat

(NMDA). Efek disosiatif dan halusinogenik DXM, sama seperti ketamine dan phencyclidine,

disebabkan karena pengikatan ke reseptor NMDA. DXM dimetabolisme di dalam hati oleh

CYP2D6 menjadi dextrorphan dan oleh CYP3A4/5 menjadi 3-metoksimorphinan. Tanda-

tanda dan gejala yang telah dilaporkan berhubungan dengan keracunan DXM derajat ringan

sampai sedang diantaranya euforia, pingsan, hipereksitasi, tertawa, nistagmus, midriasis, mual,

muntah, berkeringat. Gangguan psikotik disosiatif seperti halusinasi, delusi, rhabdomiolisis,

hiperthermia, kejang, koma dan kematian dapat terjadi akibat paparan yang berlebihan. DXM

juga memiliki aktivitas kompetitif dengan agonis 5HT1 dan menghambat reuptake serotonin

sehingga berpotensi untuk berinteraksi dengan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)

seperti fluoxetine dan paroxetine, penggunaan bersamaan anti-histamin seperti

chlorpheniramine dan, pada tingkatan yang lebih rendah, diphenphydramine. Peresepan

bersamaan atau penggunaan berlebihan atau penggunaan bersamaan dari obat dengan efek

serotonergik dapat menyebabkan sindroma serotonin yang mengancam jiwa. Maka dari itu,
riwayat penggunaan bersamaan dari obat-obatan mempunyai peranan penting dalam penilaian

kematian akibat DXM.

Dosis harian total dari DXM untuk meredakan batu adalah 90-120 mg yang diberikan

empat kali sehari dengan dosis terbagi. Dosis tunggal DXM (30 mg) diberikan empat kali sehari

selama seminggu mencapai konsentrasi plasma puncak rata-rata 2,4 µg/L (range 0,5-5,9 µg/L)

dalam metabolisme cepat dan 207 µg/L (182-231 µg/L) dalam metabolisme yang buruk. DXM

mempunyai rektivitas silang yang rendah dengan opioid atau phencyclidine dalam pemeriksaan

imunologi dan pada umumnya tidak terdeteksi pada analisa toksikologik rutin dalam dosis

terapeutik. Konsentrasi irisan analitik yang direkomendasikan pada DXM untuk melakukan

analisa ketergantungan pengendara adalah 20 µg/L. Pemeriksaan imunologi yang spesifik juga

tersedia untuk DXM.

Beberapa kematian akibat DXM telah dilaporkan pada pengendara yang ketergantungan

di Winconsin dimana konsentrasi DXM rata-rata dalam darah adalah 51 µg/L (range 5-1.800

µg/L). Dalam insiden yang lainnya, lima pengendara di Negara Bagian Washington meninggal

setelah mengonsumsi 1.500 mg DXM. Semua pengendara tersebut mempunyai catatan riwayat

penyalahgunaan DXM dan konsentrasi DXM rata-rata dalam darah mereka adalah 790 µg/L

(range 470-1.220 µg/L).

Dalam kebanyakan kasus yang berhubungan dengan keracunan DXM, pengobatan batuk

dan flu disalahgunakan dimana DXM digunakan bersamaan dengan obat lain, terutama

golongan antihistamin sedatif, chlorpheniramine. Sebuah kasus keracunan orang dewasa yang

dilaporkan oleh Kintz dan Mangin dimana konsentrasi dari DXM dan antihistamine terfenadine

didapatkan masing-masing 5.090 µg/L dan 7.200 µg/L. Konsentrasi terfenadine meningkat

drastis dan dipastikan berkontribusi dalam kematian tersebut. Dua kasus kematian akibat DXM

juga dilaporkan oleh Rammer dkk. Kematian pertama adalah bunuh diri akibat racun yang

dilakukan oleh wanita usia 18 tahun dan ditemukan konsentrasi DXM dalam darah 9.200 µg/L/.
Kasus kedua didapatkan konsentrasi DXM dalam darah 3.300 µg/L. Sembilan kasus kematian

dilaporkan oleh Yoo dkk. berkaitan dengan penyalahgunaan kombinasi DXM dan zipeprol

dimana median dari konsentrasi DXM adalah 1.800 µg/L (ranged 1.100-18.000 µg/L). Dari

literatur ilmu kesehatan anak juga dilaporkan kematian dari anak-anak disebabkan oleh

peresepan tidak tepat dosis tinggi obat batuk dan flu yang mengandung DXM. Penyebab

kematian yang diumumkan adalah overdosis DXM dan keracunan obat-obatan lain.

Dosis akut DXM yang dilaporkan untuk terjadinya efek halusinogenik disosiatif bagi

para penyalahguna obat adalah 150-1.500 mg atau lebih dimana lebih tinggi dari dosis anti-

tusif terapeutik yang direkomendasikan (90-120 mg). Lima kasus kematian telah dilaporkan

dalam tiga insiden di Negara Bagian Florida, Washington dan Virginia di Amerika disebabkan

oleh penyalahgunaan DXM yang dijual di internet. Dalam kematian tersebut, konsentrasi DXM

dalam darah rata-rata 1.890 µg/L (ranged 950-3.230 µg/L).

Insiden kematian akibat DXM yang dilaporkan dalam artikel ini adalah beberapa pria

sehat di akhir usia remaja. Masing-masing memiliki riwayat penyalahgunaan DXM sirup batuk

dalam jumlah besar secara khusus untuk menimbulkan efek halusinogenik. Mereka tidak

mengetahui adanya keracunan akibat overdosis DXM maupun efek sinergik yang mematikan

dari penyalahgunaan pemakaian bersamaan obat lain disamping DXM. Konsentrasi mematikan

DXM yang dilaporkan dalam literatur ini berkisar dari 3,3 sampai 9,5 mg/L dalam darah dan

31-230 mg/kg dalam hati dimana konsentrasi DXM yang ditemukan dalam kesembilan belas

kematian tersebut berkisar 7,3-41,7 mg/L dalam darah, 4,2-92,6 mg/kg dalam hati dan 9,9-

349,6 mg/L dalam isi lambung. Sebagai tambahan, adanya penyalahgunaan obat-obatan lain

khususnya chlorpheniramine, benzodiazepine, opioid, cannabinoid, dan etanol

mengindikasikan adanya keracunan obat-obatan multipel. Konsentrasi DXM yang didapatkan

dalam kasus ini meningkat drastis dan dipastikan berkontribusi dalam kematian tersebut.

Mekanisme kematian yang paling mungkin akibat overdosis DXM dan efek sinergis yang
mematikan dari pemakaian obat-obatan secara bersamaan umumnya berasal dari depresi sistem

saraf pusat dan pernapasan. Semua perusahan dan disributor sirup batuk DXM telah ditahan

dan diproses secara hukum. Kasus ini dalam proses persidangan dan keputusan pengadilan

belum ada.