UPF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP DR. HASAN Nama : Heni S No.RM : 0001767178

SADIKIN Umur : 58 Tahun Sub UPF : Neurologi
BANDUNG
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Perjalanan Penyakit,
Penyulit, Konsultasi, Tindakan, Durante Operationem, Nomor & Hasil PA, Keadaan Waktu Pulang, Diagnosis Akhir,
Prognosis, Pengobatan di Rumah, Saran)
Alamat :- Pekerjaan : IRT
Pendidikan : - Tanggal MRS : 06/06/2019 17.00
Durasi Rawat: - hari Tanggal Pulang:

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri

Pasien mengeluh lemah anggota gerak kiri mendadak saat aktifitas sejak kurang lebih 5 hari SMRS, terasa berat saat
diangkat, memberat 11 jam SMRS, tangan menjadi tidak bias diangkat. Tungkai kiri terjatuh kembali setelah
diangkat. Keluhan baal sesisi tidak ada, mulut mencong ke kana nada, bicara rero tidak ada, keluhan pandangan
gelap separuh ada sejak 5 hari SMRS, jalan jadi sering menabrak benda di sisi kiri, keluhan pandangan ganda /
pandangan gelap sesaat / baal seputar mulut / telinga berdenging / pusing berputar / sulit menelan tidak ada.
Keluhan nyeri kepala ada, NRS 4-5 terasa seperti ditarik di kepla di bagian belakang, keluhan muntah disangkal,
kejang tidak ada, keluhan pandangan bburam memberat tidak ada.

Riwayat Stroke / TIA (-)

Riwayat Hipertensi (+) sejak 30 tahun SMRS, tensi tertinggi 220/.., tensi rata-rata 160/.., minum amlodipine 1x
10mg tidak rutin, tidak rutin kontrol
Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 3 bulan SMRS. GD tertinggi 220-an, GD rata-rata 180-an, minum metformin 2x
500mg namun di stop oleh dokter tempat pasien control sejak 7 hari SMRS.
Riwayat cholesterol tinggi (+) kadar 200-an, obat tidak minum rutin.
Riwayat asam urat tinggi (+) kurang lebih sejak 1 bulan, kadar tidak diketahui, tidak minum rutin.
Riwayat penyakit jantung/ginjal disangkal.
Riwayat trauma kepala kurang lebih 3 bulan SMRS, saat kambuh NRS 8-9, membaik saat minum obat warung.
Benjolan tempat lain tidak ada. Perubahan perilaku tidak ada.
Riwayat batuk lama/demam lama/riw TB/kontak TB/terapi TB disangkal.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Riwayat merokok disangkal.

Obat yang digunakan saat masuk rumah sakit dan dilanjutkan :

1. Amlodipin 1x10mg
2. Simvastatin 1x10mg
3. Metformin 2x500mg

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentis
T : 160/90 N : 92 reguler isi cukup Denyut Jantung dan nadi sama, reguler
R : 20x/menit, teratur S : 36.8

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5+ 2cmH2O, KGB tak teraba membesar, Denyut karotis +/+ simetris, Carotid bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Batas kiri 2 cm lebih lateral LMCS ICS V, batas kanan LSD; BJ SI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Sonor; VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, Slem -/-
Abdomen : Datar, supel, H/L tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema pitting -/-, Sianosis -/-, CRT < 2 detik
Status Neurologis
Rangsang Meningeal :kuduk kaku (-), Kaku kuduk (-),Laseque/Kernig tak terbatas Brudzinski I/II/III/IV (-)
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3mm, Refleks cahaya +/+
GBM baik ke segala arah, lapang pandang kesan hemianopsia homonim kiri
N.VII parese kiri sentral
N.XII parese kiri
Motorik :5 3
5 3
Sensorik/Vegetatif/Fungsi Luhur:glove and stocking hipestesia/cath/baik
Reflek s Fisiologis : +1/+2 (BTR) +1/+1 (KPR, APR)
Refleks Patologis :-/+(Babinski)
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)

Algoritma Stroke Gajah Mada : Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (+), Babinski (-) →2 PIS
Siriraj Stroke Score : tidak dapat dinilai ( lebih dari 48 jam)

NIHSS
No. Parameter Skor Saat Masuk RS Skor saat pulang
1a. Tingkat kesadaran 0
1b. Menjawab pertanyaan 0
1c. Mengikuti perintah 0
2. Gaze: gerakanmatakonjugat horizontal 0
3. Visual: lapang pandang pada tes 1
konfrontasi
4. Paresis wajah 1
5. Motorik lengan 2
6. Motorik tungkai 2
7. Ataksia anggota gerak 0
8. Sensorik 0
9. Bahasa terbaik 0
10. Disarthria 0
11. Pengabaian&inatensi 0
Total 6

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patologi Klinik (06-6-2019)

Parameter Hasil Satuan

Hemoglobin 13.6 g/dL
Hematokrit 39.4 %
Leukosit 12.40 10^3/ul
Trombosit 429 ribu/ul
Eritrosit 4.7 juta/uL
Ureum 35.0 mg/dL
Kreatinin 1.08 mg/dL
Natrium 140 mEq/L
Kalium 4.1 mEq/L
Calcium 5.07 mg/dl
GDS 158 mg/dl
Radiologi (06-6-2019)

Rontgen Thorax (06-6-2019)

Kardiomegali tanpa bendungan paru

Tidak tampak TB paru aktif
Elevasi diaphragm kanan

EKG (06-6-2019)
Sinus rhytm 87 bpm, af nvr
 CT scan (06-6-2019)

Terdapat lesi hipodens cortical subcortical di

oksipitotemporal kanan

IV. DIAGNOSIS KERJA

 Stroke ec infark cardioemboli sist carotis kanan FR AF NVR
 HT stage II
 DM type II
V. PENATALAKSANAAN
- Bed rest head up 30 derajat
- NGT
- Catheter
- Ivfd Nacl 0.9% 1500cc/24 jam
- Aspilet 1x80mg NGT
- Ranitidin 2x 50 mg iv
- Amlodipine 1x 5mg

VI. PROGNOSIS AWAL

advitam: dubia ad bonam
adfunctionam: dubia ad malam
adsanantionam: dubia ad malam
 Tanda Tangan Dokter Pengawas Tanda Tangan Dokter Pemegang Pasien

a/n

(Dr.dr Anam Ong Sp.S (K)) (dr. ShellaArrum W)