SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jenni Friska br. Karo

Tempat / tgl lahir : Dumai / 27 Februari 1993

Alamat : Jl. Pertemuan no.3 Medan

No. STR : 1221100118187453

Almamater : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

No HP : 05276476427

Email : jennibr.karo@gmail.com

menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi Dokter lembar – 1 yang dikeluarkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia di Jakarta, 20-09-2018 benar adanya hilang. Adapun Surat Tanda
Registrasi Dokter lembar-2 dan lembar-3 belum ada digunakan untuk praktik kedokteran di
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak/Ibu
saya mengucapkan terima kasih.

Medan , 12 Juli 2019

dr. Jenni Friska br. Karo