Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya dalam keadaan sadar bersedia membayar biaya pembersihan placenta/ ari-ari
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Palu,………………20…
(………………………)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya dalam keadaan sadar bersedia membayar biaya pembersihan placenta/ ari-ari
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Palu,………………20…
(………………………)