Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya dalam keadaan sadar bersedia membayar biaya pembersihan placenta/ ari-ari
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palu,………………20…

(………………………)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya dalam keadaan sadar bersedia membayar biaya pembersihan placenta/ ari-ari
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palu,………………20…

(………………………)

Anda mungkin juga menyukai