DOKUMEN PRA ASESMEN – SELF EVALUASI

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :
Nama
Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen, bukti - bukti yang akan dikumpulkan, metode,
perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Perlu Tambahan Bukti Keterangan

STR ada

SIPP ada

Ijazah Terbaru (bila ada) -

Portofolio -

Self Evaluasi ada

Log Book -
Pelatihan : (3 tahun terakhir)

Dokumen Lain

Rekomendasi : Asesi

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Nama :

 Tanda tangan :
Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
Rekomendasi :

Asesor

Nama :
Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :

Metode :  Wawancara  Tulisan  Lisan  Simulasi  Lain-lain

Beri tanda √ pada kolom pilihan