FORMAT PENILAIAN

OBJECTIVE STRUCTURE CLINICAL EXAMINATION

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN

Nama : ___________________________________________________
NIM : ___________________________________________________
Semester : ___________________________________________________
Nama Keterampilan : Senam Kaki Klien Diabetes Melitus

Berikan Nilai :
1 : Tidak dilakukan/ dikerjakan sama sekali
2 : Dikerjakan dengan keraguan, uraian langkah belum tepat dan waktu belum
efektif
3 : Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4 : Dikerjakan dengan baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya. Waktu
efektif

Skor
No Langkah Kegiatan Bobot Nilai
1 2 3 4
A Alat dan Bahan 15
1. Kursi
2. Koran
3. Baju dan celana olahraga
B Tahap Pra Interaksi 15
1. Baca catatan perawatan untuk rencana
perawatan kateter
2. Baca hasil pengkajian sebelumnya jika ada
3. Kaji kebutuhan tenaga perawat lain untuk
membantu
4. Cuci tangan
5. Menyiapkan alat
6. Menempatkan alat ke dekat klien
C Tahap Orientasi 15
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur Tindakan Yang Akan
Dilakukan
4. Menjaga Privasi Klien
5. Doa Bersama
D Tahap Kerja 30
1. Menjaga privasi klien.
2. Mengatur posisi klien.
3. Mengajak klien berdoa dahulu sebelum
 tindakan dimulai.
4. Duduklah tegak diatas sebuah bangku (jangan
bersandar).

5. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti

bentuk cakar dan Luruskan kembali. (lakukan
10 kali).

6. Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan di

atas lantai, turunkan ujung kaki, kemudian
angkat tumitnya dan turunkan kembali. (lakukan
10 kali).

7. Angkat kedua ujung kaki anda, putar kaki pada

pergelangan kaki, ke arah samping, turunkan
kembali ke lantai dan gerakkan ke arah tengah.
(lakukan 10 kali).

8. Angkat kedua tumit anda, putar kedua tumit ke

arah samping, turunkan kembali ke lantai dan
gerakkan ke tengah. (lakukan 10 kali).
9. Angkat salah satu lutut, dan Luruskan kaki
anda, gerakkan jari-jari kaki anda ke depan,
turunkan kembali kaki anda, bergantian kiri dan
kanan. (lakukan 10 kali).

10. Luruskan salah satu kaki anda di atas lantai,

kemudian angkat kaki tersebut, gerakkan ujung-
ujung jari ke arah muka anda, turunkan kembali
tumit anda ke lantai. (lakukan 10 kali).

11. Seperti latihan sebelumnya tetapi kali ini

dengan kedua kaki bersamaan. (lakukan 10
kali).

12. Angkat kedua kaki anda, luruskan dan

pertahankan posisi tersebut, gerakkan kaki anda
pada pergelangan kaki, ke depan dan belakang.
(lakukan 10 kali).
 13. Luruskan kaki 10 kali anda dan angkat, Putar
kaki anda pada pergelangan kaki, tuliskanlah
diudara dengan kaki anda angka-angka 0 s/d 9.
(lakukan 10 kali).

14. Selembar koran dilipat-lipat dengan kaki

menjadi bentuk bulat seperti bola. Kemudian
dilicinkan kembali dengan menggunakan kedua
kaki dan setelah itu disobek-sobek.

15. Kumpulkan sobekan-sobekan tersebut dengan

kedua kaki dan letakkanlah diatas lembaran
koran lainnya, akhirnya bungkuslah semuanya
dengan kedua kaki menjadi bentuk bola.

16. Rapikan klien

17. Rapikan alat
E. Tahap Terminasi 10
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Kontrak tindakan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
 F Dokumentasi 15
1. Catat identitas pasien: nama, usia, nomor rekam
medik.
2. Catat waktu tindakan: tanggal, jam
3. Hasil evaluasi respon klien
4. Tanda tangan dan nama perawat
Total Bobot 100 ∑ Nilai

Catatan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Keterangan :
1. Nilai = Skor x Bobot
∑ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
2. 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 =
4

Penilaian :
Nilai Huruf Nilai Huruf Nilai Huruf
≥ 90 : A+ 70 - <75 : B 40 - < 60 : D
80 - < 90 : A 65 - <70 : C+ < 40 : E
75 - < 80 : B+ 60 - < 65 : C

Total Nilai :

Probolinggo, ______________________
Dosen Penguji

_________________________________