IMPLEMENTASI

 ASESMEN    

Dr.  dr.  Nina  Kemala  Sari,  SpPD,  K-­‐Ger  

Ketua  Komite  Mutu,  Keselamatan,  &  Kinerja  
RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  
Jiwa  dari  Standard  Asesmen  Pasien  
(AP)  
•  Proses  asesmen  pasien  yang  efekGf  
menghasilkan  keputusan  terhadap  kebutuhan  
pasien,  baik  kebutuhan  mendesak  maupun  
keberlanjutan  perawatan.  

•  Asesmen  pasien    merupakan  proses  yang  

terus  berlanjut,  dan  dinamis  pada  berbagai  
seJng  pelayanan.      
 Asesmen  Pasien  Terdiri  dari  3  Proses  Utama  

1.  Pengumpulan  informasi  dan  data  riwayat  

penyakit,  pemeriksaan  fisik,  psikologis,  dan  status  
sosial  pasien.  
2.  Analisis  data  dan  informasi  tersebut,  termasuk  
hasil  laboratorium  dan  pencitraan  untuk  
mengidenGfikasi  kebutuhan  perawatan  pasien.  
3.  Membuat  rencana  tatalaksana  yang  sesuai  dengan  
kebutuhan  yang  telah  diidenGfikasi  tersebut.  
 Kapan  disebut  asesmen  pasien  sudah  sesuai?  

•  Asesmen  pasien  sudah  sesuai  bila  

memperEmbangkan  kondisi  pasien,  usia,  
kebutuhan  kesehatan,  serta  permintaan  atau  
kebutuhan  khusus  pasien.    

•  Proses  asesmen  paling  efekEf  bila  berbagai  

tenaga  kesehatan  yang  terlibat  bekerja  sama.  
Pengumpulan & Analisis Data
& Informasi Pasien

Pelayanan Laboratorium

Radiologi dan Pencitraan

Diagnostik
 STANDAR  AP

1.  Pengkajian    awal  (Ini$al  Assessments)  

.    2.  Pengkajian  ulang  (reassessed)  secara  periodik  

berdasarkan  kondisi  pasien  &  pengobatan      

3.    Petugas  yang  melakukan  pengkajian  harus  

kompeten    

4.  Tim  kes  bekerja  kolaborasi  &  terintegrasi  

5.  Pelayanan  Laboratorium    

6.  Pelayanan  Radiologi  diagnosEk    

 PENGKAJIAN  AWAL  
 
AOP 1
§  Ruang  lingkup  &  isi  pengkajian  
§  Hasil  pengkajian  didokumentasikan  
dalam  status  /  rekam  medis  
§  Pengkajian  medik  &  kep  emergency   Ruang  lingkup  &  
§  Kerangka  waktu  ditetapkan   Kerangka  waktu  
pengkajian  
 
 
Rawat  Inap  (<24  jam)  
 Rawat  Jalan  (<2  jam)  
 IGD  (<30  menit)  
PENGKAJIAN  AWAL   AOP 1

Isi Pengkajian:
1.  Alergi,
2.  Alasan masuk rs,
3.  Riwayat kes,
4.  Hasil pem fisik,
5.  Status psikososial,
6.  Risiko jatuh,
7.  Status fungsional,
8.  Nyeri,
9.  Skrining gizi,
10.  Kebutuhan edukasi,
11.  Discharge planning
v  PENGKAJIAN  AWAL   AOP 1

v Dokumentasi hasil pengkajian

dapat diakses seluruh tim kes

v Pengkajian medik awal

didokumentasikan sebelum
anestesi & pembedahan

v Skrining gizi
 AOP 1
v 
PENGKAJIAN  AWAL  

v Pengkajian nyeri pada seluruh

pasien rawat inap dan rawat jalan

v Pengkajian awal pada

kelompok khusus

v  Pasien terminal

v  Kebutuhan pengkajian tambahan

v  Kebutuhan discharge planning
 KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL
MEDIS RANAP
•  Ruang  Lingkup:  Keluhan  utama,  Riwayat  penyakit  sekarang  
(termasuk  daTar  pengobatan  sebelumnya),  Riwayat  penyakit  
dahulu,  Riwayat  penyakit  dalam  keluarga,  Riwayat  pekerjaan,  
sosial  ekonomi,  kejiwaan  dan  kebiasaan,  Pemeriksaan  umum,  
Pemeriksaan  fisik,  Hasil  laboratorium  ruGn  dan  pemeriksaan  
penunjang  lainnya,  Interpretasi  awal,  DaTar  masalah,  
Kesimpulan  umum,  Prognosis.  
•  Pendokumentasian:  Pengkajian  “DAFTAR  MASALAH  RAWAT  
INAP”  harus  diisi  pada  saat  pasien  baru  masuk,  dan  seGap  ada  
perubahan  masalah  pasien  ;  Untuk  pasien  anak,  terdapat  
tambahan  data  dasar  khusus  yang  diisi  hanya  satu  kali  pada  
saat  pertama  kali  menjadi  pasien  RSCM.    
 KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL
MEDIS RAJAL

•  Pendokumentasian:  Pengkajian  pasien  dilakukan  setelah  

pasien  terdaTar  di  Rawat  Jalan  /  Cluster,  dan  di  ruang  
Gndakan  invasif;  Harus  segera  didokumentasikan  di  formulir  
pengkajian  awal  medis  rawat  jalan  /  cluster  dalam  waktu  2  
jam;    Pengkajian  ulang  pasien  rawat  jalan  dibuat  apabila  
pasien  Gdak  berobat  selama  1  tahun  atau  lebih;  Hasil  
pemeriksaan  penunjang  pasien  rawat  jalan  yang  berasal  dari  
luar  rumah  sakit  bila  waktunya  kurang  dari  30  hari  masih  bisa  
dipergunakan  kecuali  bila  status  kesehatan  dan  kondisi  pasien  
berubah.    
•  Pendokumentasian  (lanjutan):  Hasil  pengkajian  awal  medis  
pasien  rawat  inap  selama  pasien  dirawat  di  unit  rawat  inap  
dan  hasil  pengkajian  triase  terintegrasi  serta  evaluasi  awal  
tatalaksana  Integrated  Medical  Emergency  Team    (IMET)  di  
unit  gawat  darurat  RSUPN  Dr  Cipto  Mangunkusumo  dapat  
digunakan  sebagai  referensi  pada  saat  pasien  kontrol  /  
berkunjung  ke  rawat  jalan  /  cluster  
Pengkajian  Awal  Pasien  Baru  Rawat  Inap  Dalam  24  Jam  
(Medis  dan  Keperawatan)  à  Form  Data  Dasar  (1)    

Form data dasar

rawat inap

Pemeriksaan
Fisik tidak
diisi lengkap
Pengkajian  Awal  Pasien  Baru  Rawat  Inap  Dalam  24  Jam  
(Medis  dan  Keperawatan)  à  Form  Data  Dasar  (2)    

Nama dan tanda

tangan dokter tidak diisi
Pengkajian  Awal  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  à  Form  Data  
Dasar  Rawat  Jalan  

Tulisan tidak terbaca

Pengkajian  Awal  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  à  Form  Data  
Dasar  Rawat  Jalan  
Identitas pasien
tidak ditulis lengkap,
hanya ditulis nama
dan bukan nama
lengkap

Tanggal dan waktu pasien

datang tidak dituliskan

Auto/allo anamnesa tidak dituliska

Keterangan yang negatif

masih menggunakan tanda (-)
 AOP 2
PENGKAJIAN  ULANG  (RE-­‐ASSESSMENT)  

Seluruh  pasien  dilakukan  

pengkajian  ulang  secara  periodik  
berdasarkan  kondisi  pasien  dan  
pengobatan  yang  diperoleh  pasien,  
untuk  memonitor  respon  pasien  
terhadap  pengobatan  dan  
menyusun  rencana  untuk  
pengobatan/  perawatan  
selanjutnya
 AOP 2: PENGKAJIAN ULANG PASIEN

Kapan  terakhir  kali    

diperiksa????...heggrrrrr   Risiko  
malnutrisi:  
seEap  minggu  
Skor  nyeri  >4:  
  seEap  8  jam  
Pasca  operasi/  
  Endakan:  
SeEap  15  
  menit  1  jam  
pertama  ,                
30  menit  2  jam  
berikutnya,  
seEap  1  jam  
pada  4  jam  
berikutnya  
 PENGKAJIAN ULANG PASIEN AOP 2

form pengkajian
ulang:
Obs tanda vital, obs
status neurologi, risiko
jatuh, Skor Barthel
Index, keseimbangan
cairan, luka, nyeri
 KEBIJAKAN  PENGKAJIAN  ULANG  
MEDIS  

•  Pengkajian  ulang  dilakukan  pada  seluruh  pasien  di  unit:  rawat  

inap,  rawat  jalan,  dan  gawat  darurat  selama  dalam  perawatan  
di  rumah  sakit  sesuai  dengan  perubahan  kondisi  
perkembangan  kesehatan  dan  kebutuhan  pasien.  
•  Tujuan  dari  pengkajian  ulang  pasien  adalah:  Untuk  
menentukan  respon  pengobatan  yang  diberikan;  Untuk  
merencanakan  pengobatan  dan  Gndakan  kesehatan  
selanjutnya;  Untuk  menentukan  waktu  rencana  pemulangan  
pasien.  
•  Pengkajian  ulang  pasien  dilaksanakan  pada  (Untuk  pasien  
rawat  inap  dan  gawat  darurat)  :  Dilakukan  seGap  hari  oleh  
dokter  penanggung  jawab  pelayanan  (DPJP)  atau  dokter  yang  
telah  ditunjuk  untuk  merawat  pasien  termasuk  akhir  pekan  
dan  hari  libur;  Pasien  sedang  dalam  penatalaksanaan  
pengobatan  atau  Gndakan  kesehatan  tertentu  yang  
membutuhkan  pemantauan  ketat;  SeGap  ada  perubahan  
kondisi  pasien  yang  signifikan;  Untuk  pasien  rawat  jalan,  
dilakukan  seGap  kali  kunjungan  pasien.  
•  Hasil  pengkajian  ulang  pasien  didokumentasikan  pada  
formulir  catatan  perkembangan  pasien  terintegrasi.  
Pengkajian  ulang  (reassesment)  dilakukan  dalam  bentuk  
SubyekEf,  ObyekEf,  Analisa  dan  Perencanaan  (SOAP).  
 KEBIJAKAN  PENGKAJIAN  LANJUT  
•  Pengkajian  lanjut  dilakukan  berdasarkan  hasil  pengkajian  awal  
yang  dilakukan  oleh  tenaga  keperawatan  pada  seluruh  pasien  
di  ruang  rawat  jalan,  ruang  rawat  inap,  dan  ruang  gawat  
darurat  selama  dalam  perawatan  di  RSUPN  Dr  Cipto  
Mangunkusumo  yang  teridenGfikasi  mengalami  gangguan  
status  nutrisi,  status  fungsional,  nyeri  dan  risiko  cedera/  jatuh.  
•  Tujuan  dari  pengkajian  lanjut  pasien  adalah:  Untuk  
menentukan  pemenuhan  kebutuhan  nutrisi  dan  Gndakan  
yang  diberikan;  Untuk  menentukan  kebutuhan  pelayanan  
rehabilitasi;  Untuk  pengkajian  dan  penatalaksanaan  nyeri  
secara  komprehensif.  
•  Yang  melakukan  pengkajian  lanjut  adalah:  
a.  Pengkajian  lanjut  nutrisi  dilakukan  oleh  dieGsien,  kecuali  
pada  pasien  anak  dilakukan  oleh  dokter  penanggung  jawab  
pelayanan  (DPJP)  atau  Gm  dokter  yang  kompeten  dalam  
merawat  pasien.  
b.  Pengkajian  lanjut  status  fungsional  dan  risiko  Gnggi  jatuh/  
cedera  dilakukan  oleh  dokter  yang  kompeten  di  bidang  
rehabilitasi  medik  kecuali  pada  pasien  anak  kurang  dari  12  
tahun.  
c.  Pengkajian  lanjut  nyeri  dilakukan  oleh  dokter  yang  
kompeten.    
d.  Jika  memerlukan  Gndak  lanjut  dapat  dikonsultasikan  ke  
departemen  /  divisi  /  instalasi  yang  kompeten.  
§  Pengkajian  lanjut  pasien  dilaksanakan  pada:    
a.  Saat  teridenGfikasi  gangguan  nutrisi  pada  pengkajian  awal  
status  gizi  yang  dilakukan  oleh  tenaga  keperawatan,  kecuali  
pada  ruang  rawat  anak  dilakukan  oleh  dokter  yang  
kompeten.  
b.  Saat  teridenGfikasi  gangguan  fungsional  pada  pengkajian  
awal  status  fungsional  dan  risiko  Gnggi  jatuh  /  cedera  yang  
dilakukan  oleh  tenaga  keperawatan.  
c.  Saat  teridenGfikasi  gangguan  nyeri  pada  pengkajian  awal  
skrining  nyeri  yang  dilakukan  oleh  tenaga  keperawatan.  
§  Hasil  pengkajian  lanjut  pasien  didokumentasikan  pada  
formulir  catatan  perkembangan  pasien  terintegrasi  untuk  
medis  dan  formulir  asuhan  gizi  awal  untuk  dieGsien/  ahli  gizi.  
 KUALIFIKASI
  PETUGAS KESEHATAN AOP 3
 
KEBIJAKAN:  
Petugas  yang      kompeten  
melakukan  pengkajian  awal   Farmasi   dokter  
(mis:  UNTUK  PENGKAJIAN   klinik  
AWAL  kep  dilakukan  PP  atau  
PA  dg  pendidikan  minimal  
SPK,  Triage  pasien  di  IGD  
Tim  
dilakukan  oleh    perawat  dan  /   perawat
terapis  
dokter).  
 
Petugas  yang  kompeten  
melakukan  PENGKAJIAN  
ULANG  (untuk  melengkapi   dieGsien  
pengkajian  awal  dilakukan  PP  
atau  PJ  minimal  pendidikan  
D3  Kep)  

 
 KOLABORASI ANTAR PROFESI AOP 4

Kebijakan:  
Kolaborasi  antar  
profesi  dalam  
pelayanan  pasien  
SPO:  
1.  Penatalaksanaan  
kasus  sulit  
2.  PaniGa  Pengendali  
Resisten  AnGbioGk  
3.  MeeGng  Pasien  
IK:   Rawat  Bersama  
Petunjuk  pengisian  
catatan  perkembangan  
terintegrasi  

 
 
KOLABORASI ANTAR PROFESI AOP 4

Dokter,  perawat  dan  Gm  

kesehatan  lain  yang  bertanggung  
jawab  merawat  pasien  à  
BERKOLABORASI  untuk  
melakukan  analisa  dan  
mengintegrasikan  hasil  pengkajian.    

Kebijakan  penggunaan  form  catatan  

perkembangan  terintegrasi  
 Temuan  Asesmen  yang  sering  
1.  AOP 1.1: Pengkajian dokter sebelum tindakan invasif
tidak ada.
2.  AOP 1.3.1: Di triage IGD ditemukan penerapan kriteria
triage tidak konsisten karena tiap orang menjawab
berbeda beda. Tidak dapat digunakan kriteria “nadi
lemah”, “nadi kuat”, “kesulitan bernapas”. Jadi harus
dibuat kriteria yang bisa diterima semua orang
(terukur).
3.  AOP 1.4.1 ME 1Pengkajian awal medis tidak dilengkapi
dalam 24 jam I
4.  AOP 1.7 ME 1: Skrining nyeri tidak dilakukan
menyeluruh.
5.  AOP 2 ME 4: Pengkajian dokter saat hari libur tidak
dilakukan.
 PELAYANAN LABORATORIUM AOP 5

   
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
  kebutuhan pasien, dan seluruh

  pelayanan memenuhi standar

lokal dan nasional, hukum dan
 
peraturan yang berlaku  
 PELAYANAN LABORATORIUM AOP 5

•  Program laboratorium yg aman tersedia, diikuti

dan terdokumentasi.
•  Tes di laboratorium dilakukan oleh individu yg
kompeten & hasilnya diinterpretasi oleh tenaga
yg qualified.

•  Hasil lab selesai sesuai waktu yg

ditetapkan oleh organisasi à TAT

•  Untuk pemeriksaan cito < 2 jam.
PELAYANAN LABORATORIUM AOP 5

5.4.Seluruh  peralatan  yang  

digunakan  untuk  pemeriksaan  
laboratorium  dilakukan  pemeriksaan,  

dirawat  dan  dikalibrasi  secara  

berkala,  serta  didokumentasikan.    

Kebijakan,  IK,  Check  list,  Laporan  

 PELAYANAN LABORATORIUM AOP 5

   
SISTEM PELAPORAN NILAI
KRITIS Dilaporkan

Nilai kritis adalah hasil sesuai dengan

  pemeriksaan laboratorium yang
SPO Pelaporan
secara signifikan di luar batas
  normal dan dapat Hasil Kritis
mengindikasikan kondisi yang
  berisiko tinggi terhadap nyawa (IPSG 2)  
pasien.
SPO  PELAPORAN  HASIL  TES  KRITIS  

Tujuan :
a.  Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang
perlu diwaspadai (alert values/ interpretasi
laboratorium, kardiologi, dan radiologi untuk
tenaga kesehatan).
b.  Mencegah keterlambatan penatalaksanaan
pasien dengan hasil kritis.
c.  Tes kritis dan hasil kritis dapat diterima oleh
DPJP yang merawat dan diinformasikan pada
pasien sesuai waktu
Petugas  Laboratorium  
PETUGAS  PENERIMA  di  
Petugas  Radiologi   HASIL KRITIS
Unit  Kerja  
Yang  merekam  EKG  
Catat  tanggal,  jam,  nama  
Catat  tanggal,  jam,                         penelepon,  TBaK  
nama  yang  dihubungi,          nama  
penelepon  

Penyampaian
hasil sesuai
SPO 15  menit  I:  DPJP  
TINDAKAN   15  menit  II  :  
DPJP  
Ka  IGD   15  menit  IV  :   15  menit  III  :  
Ka  ICU   Divisi  /   Divisi  /  
DMK   Konsulen  jaga   Konsulen  jaga  
 AOP  5:  LABORATORY  SERVICES  
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN KIMIA
KIMIA NEWBORN
Parameter   Satuan   Batas  Bawah   Batas  Atas  
Bilirubin   mg/dL   -­‐   15  
Glukosa   mg/dL   30   325  
Kalium   mmol/dL   2,8   7,8  
KIMIA ANAK
Parameter   Satuan   Batas  Bawah   Batas  Atas  
Glukosa   mg/dL   46   455  
Laktat   mmol/dL   -­‐   4,1  
Bilirubin  Total   mg/dL   -­‐   20  

DEWASA

Parameter   Satuan   Batas  Bawah   Batas  Atas  

Laktat   mmol/dL   -­‐   3,4  
Kalium   mmol/dL   2,8   6,2  
 AOP  5:  LABORATORY  SERVICES  

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

 
Pemeriksaan   Satuan   Batas  Bawah   Batas  Atas  
 

Hemoglobin g/dL 5 20
dewasa

Hemoglobin bayi g/dL 5 25

baru lahir

Hematokrit % 20 60

WBC /µ 1000 50000

Platelet /µ 20000 800000

INR 5
 PELAYANAN LABORATORIUM AOP 5

   
5.5.  Reagen  atau  zat  lain  yang  dibutuhkan              
  untuk   pemeriksaan   laboratorium  
 tersedia      dan  dievaluasi  untuk  
 memasGkan  hasil      akurat.    
   
  5.6.   Prosedur   pengumpulan,   idenGfikasi,  
  penanganan,   serta   transportasi  
   aman  bagi  spesimen  harus  diikuG.    

Kebijakan,  IK,  Check  list,  Laporan  

Reagen  &  spesimen  
 AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

ü Permenkes RI tentang
AOP.6. Penyelenggaraan
Radiologi Pelayanan Radiologi
diagnostikdan
pencitraan ü Kepmenkes tentang
MEMENUHI Standar Pelayanan
STANDAR lokal dan Kedokteran Nuklir di
nasional sarana pelayanan
serta hukum dan Kesehatan
peraturan yang
berlaku ü Kebijakan Direktur RSCM
ttg Pelayanan Radiologi
 AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

AOP.6 v  Profil Radiologi dalam

proses akreditasi 9001:2008
Pelayanan yang
MEMADAI, v  Pelayanan radiologi tersedia
TERATUR dan 24 jam.
NYAMAN à Kebijakan Pelayanan
tersedia untuk Radiologi.
à SPO Pelayanan
memenuhi
Emergensi
kebutuhan v  Tersedianya alur pasien
pasien. Radiologi
 AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

Rekanan dipilih
berdasarkan § SOP penilaian
persetujuan Supplier
pengelola dan •  IK Perencanaan
catatan perjalanan Pengadaan
berkala yang •  IK. Penerimaan
dapat diterima barang BMHP
serta sesuai •  IK.Pelaporan
dengan hukum pemakaian
dan peraturan BMHP
yang berlaku.  
 AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

Tersedianya program
proteksi radiasi meliputi
à Proteksi radiasi pada
Standar pekerja radiasi
à SPO Pemanfaatan
AOP.6.2 monitoring radiasi.
Tersedianya à Proteksi radiasi
lingkungan
Program
à SPO Desain ruangan
proteksi radiasi
à SPO Pemantauan
wilayah pembuangan
limbah radioaktif.

• 
 AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

ü Tersedianya program
Manajemen
Peralatan Radiologi:
Meliputi SPO & IK
Standar ü Perawatan alat radiologi
AOP.6.5 (SPO dan IK)

ü Kalibrasi alat peralatan

radiologi (SPO dan IK)

ü Perijinan alat radiologi

AOP  6:  RADIOLOGY  &  DIAGNOSTIC  IMAGING  SERVICES    

v  Pengujian akurasi generator

dan tabung sinar X
v  Akurasi tegangan Tabung
v  Akurasi waktu penyinaran
v  Keluaran dan linieritas
Standar v  Keluaran radiasi.
AOP.6.8 v  Kualitas berkas radiasi(HVL)
v  Kebocoran tabung sinar x.
v  Perawatan casset,grid dan APD.
v  Reject analisis film mutu
gambaran radiologi dan
pelaporan.  
 STANDAR  AOP

1.  Pengkajian    awal  (Ini$al  

Assessments)  
.    2.  Pengkajian  ulang  (reassessed)  secara  periodik  
berdasarkan  kondisi  pasien  &  pengobatan      

3.    Petugas  yang  melakukan  pengkajian  harus  

kompeten    

4.  Tim  kes  bekerja  kolaborasi  &  terintegrasi  

5.  Pelayanan  Laboratorium    

6.  Pelayanan  radiologi  diagnosGk    

QUIZ

Kerangka  waktu  untuk  melengkapi  form  

pengkajian  awal  pasien  rawat  inap  ?  

Instrumen  apa  yang  digunakan  untuk  

idenEfikasi  risiko  JATUH  pada  pasien  
dewasa?  
  RSUPN    DR.CIPTO  MANGUNKUSUMO  
Goes  to  Joint  Commission  
InternaEonal  AccreditaEon                                      

 
 ASSESSMENT  OF  PATIENT  
(AOP)  

TERIMA  KASIH