BPJS Kesehatan Cab.

KUDUS
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1801000054069

Provider : Klinik Panti Agape

Bulan Pelayanan : January 2018

Pelayanan : RITP

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 3.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0155B0050118Y000007 IRVAN YULYANTO (0000578414924) 01/01/2018 04/01/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wiwin Wijayanti Rp. 600.000

0155B0050118Y000099 MAWARTI (0000578101735) 13/01/2018 16/01/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wiwin Wijayanti Rp. 600.000

0155B0050118Y000100 FERDIAN NUGRAHA (0000578090891) 23/01/2018 26/01/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. LiliUmijati Rp. 600.000

0155B0050118Y000101 LASIYAH (0001023380043) 22/01/2018 26/01/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. LiliUmijati Rp. 800.000

0155B0050118Y000102 ROZIAH (0000577932502) 20/01/2018 23/01/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. LiliUmijati Rp. 600.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 11/05/2019

Verifikator Pengaju Klaim