Alamat FKTP/Apotek/Lab : Rumah Dinas Puskesmas Sale RT. 02/ Rw. 03 Kecamatan Sale
Rembang
……………, …………………..20….
Penanggung Jawab,
Materai
Rp 6000
( ……………………………. )
Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.