Anda di halaman 1dari 2

Panitia Penerimaan Santri Baru (PPSB)

TAHUN AJARAN 2019/2020


ISLAMIC BOARDING ENTERPRENEUR SCHOOL (IBES)
Jalan Urip Sumoharjo No. 15, Lt. 1 Masjid Ridho Allah Tello, Makassar – Sulawesi Selatan

Jadwal Seleksi : (diisi Panitia) No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2019/2020

A. Keterangan Diri Santri


1. Nama Lengkap : _____________________________________
2. Jenis Kelamin : _____________________________________
3. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________
4. Agama : _____________________________________
5. Alamat : _____________________________________
6. No. Hp : _____________________________________
7. Keterampilan dikusai : _____________________________________
B. Keterangan Pendidikan
8. Pendidikan Terakhir : _____________________________________
9. Tahun Lulus : _____________________________________
10. Asal Sekolah : _____________________________________
11. Alamat Sekolah : _____________________________________
C. Keterangan Orang Tua
1. Ayah
- Nama : _____________________________________
- Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________
- Agama : _____________________________________
- Pendidikan Terakhir : _____________________________________
- Pekerjaan : _____________________________________
- Alamat Rumah : _____________________________________
2. Ibu
- Nama : _____________________________________
- Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________
- Agama : _____________________________________
- Pendidikan Terakhir : _____________________________________
- Pekerjaan : _____________________________________
Panitia Penerimaan Santri Baru (PPSB)
TAHUN AJARAN 2019/2020
ISLAMIC BOARDING ENTERPRENEUR SCHOOL (IBES)
Jalan Urip Sumoharjo No. 15, Lt. 1 Masjid Ridho Allah Tello, Makassar – Sulawesi Selatan

3. Penghasilan Orang Tua/Bulan

Kurang dari 500 ribu Lebih dari 500 ribu

D. Jurususan
Centang jurusan yang dipilih

1. Teknik Las Dasar


2. Operator Komputer
3. Otomotif Sepeda Motor Injeksi

............, ..........................................

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Santri Santri Yang Bersangkutan

(...................................) (.....................................)

Anda mungkin juga menyukai