DATA SASARAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)

PUSKESMAS :............................................................................
TAHUN 2011

NO NAMA TPM ALAMAT NO.TELEPON

A. RUMAH MAKAN/RESTORAN

B.WARUNG MAKAN/WARUNG NASI

C.JASA BOGA
D. INDUSTRI MAKANAN & MINUMAN

E. KANTIN

F. LOKASI MAKANAN JAJANAN

G. TPM INSTITUSI/PANTI/PESANTREN
H. TOKO PENJUAL MAKANAN & MINUMAN
KANAN (TPM)

..........................

PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB