PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI

TAHUN 2017
DESA : Kel. Pagentan
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Pagentan/Singosari
KABUPATEN/KOTA : MALANG

NILAI NILAI NILAI

STANDAR
NO VARIABEL NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..

1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO 1
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel

- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali

Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat

- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali 0

C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur

pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel

- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur 0

pelayanan

D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai 0

E Jenis Pelayanan
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang 1
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..

- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada 1 0

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan 1

perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik 1

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1

tahun

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2 1

- Ada Tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

J Standar Operasional - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan 0

Prosedur dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan

K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan 0

SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

- Tidak ada 0 Tidak ada semua

L Surat Pendelegasian - Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian 1

Pemeriksaan dan pengobatan dari dokter
Pengobatan Tingkat Dasar puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

- Tidak ada 0 Tidak disediakan form

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1 0

- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 6

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh,
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik

Page 1 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok 1
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan / 1

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan 1

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis 1

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata 1
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan 1
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 2 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas 1
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas 1
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat 1
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 0
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39 10

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas 0

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas 1
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas 0
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS 1
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 3 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas 0
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual 1
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan 1
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data 0

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 4 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0 1

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 5 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 0
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada 1
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan 1
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI- 1
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2
- 1 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1 1
0
- ≥ 70% 1 0
- 50 - 69% 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1 0
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0
Page 6 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1 0
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0 0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1
- tidak ada 0 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107 25

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8 1
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas 1
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas 0

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi 0
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 0
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 1
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses 0

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 7 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 8 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 1

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI 2
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan 2

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum 1
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek 2

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang 1

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 9 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1 1
- <20 % 0
41
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107 82

Page 10 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 6

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 10
SUB TOTAL 3 (PROSES) 25
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 41
JUMLAH NILAI = 82

KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 11 of 84
 7

Page 12 of 84

DESA
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
NO VARIABEL
1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap
Struktur Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
D Biaya/tarif
E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
: ………………………………………………..............................…..
: ……………………………………../……………………………………….
: …………………………………………………...............................
NILAI NILAI NILAI
STANDAR
NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..
3 4 5 5 5 5
2 kelembagaan:…….. SK dan SO
boleh difile/ditempel
- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali
Tidak ada 0
- Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
- Ada 1 Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur
pelayanan
- Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..
- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
- Ada 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas
- Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik
luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun
- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1
tahun
- Ada Lengkap 2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan
dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan
- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan
- Ada 1 Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien
- Tidak ada 0 Tidak ada semua
- Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional
- Tidak ada 0 Tidak disediakan form
1
- Tidak ada 0
= 11
- Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh,
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Page 13 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 14 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 15 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 16 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 17 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2
- 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1
0
- ≥ 70% 1
- 50 - 69% 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0
Page 18 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 19 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 20 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 21 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107

Page 22 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = ..........

KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 23 of 84
 7

Page 24 of 84

DESA
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
NO VARIABEL
1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap
Struktur Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
D Biaya/tarif
E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
: ………………………………………………..............................…..
: ……………………………………../……………………………………….
: …………………………………………………...............................
NILAI NILAI NILAI
STANDAR
NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..
3 4 5 5 5 5
2 kelembagaan:…….. SK dan SO
boleh difile/ditempel
- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali
Tidak ada 0
- Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
- Ada 1 Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur
pelayanan
- Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..
- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
- Ada 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas
- Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik
luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun
- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1
tahun
- Ada Lengkap 2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan
dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan
- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan
- Ada 1 Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien
- Tidak ada 0 Tidak ada semua
- Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional
- Tidak ada 0 Tidak disediakan form
1
- Tidak ada 0
= 11
- Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh,
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Page 25 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 26 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 27 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 28 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 29 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2
- 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1
0
- ≥ 70% 1
- 50 - 69% 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0
Page 30 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 31 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 32 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 33 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107

Page 34 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = ..........

KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 35 of 84
 7

Page 36 of 84

DESA
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
NO VARIABEL
1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap
Struktur Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
D Biaya/tarif
E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
L Surat Pendelegasian
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan
PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
: ………………………………………………..............................…..
: ……………………………………../……………………………………….
: …………………………………………………...............................
NILAI NILAI NILAI
STANDAR
NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..
3 4 5 5 5 5
2 kelembagaan:…….. SK dan SO
boleh difile/ditempel
- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali
Tidak ada 0
- Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
- Ada 1 Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur
pelayanan
- Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..
- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
- Ada 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas
- Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik
luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun
- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1
tahun
- Ada Lengkap 2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan
dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan
- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan
- Ada 1 Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien
- Tidak ada 0 Tidak ada semua
- Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional
- Tidak ada 0 Tidak disediakan form
1
- Tidak ada 0
= 11
- Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh,
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Page 37 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 38 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 39 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 40 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 41 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2
- 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1
0
- ≥ 70% 1
- 50 - 69% 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0
Page 42 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 43 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 44 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 45 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107

Page 46 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = ..........

KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 47 of 84
 7

Page 48 of 84
 PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : …PURWOASRI……………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : WISNUWARDANA/SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG

NILAI NILAI NILAI

STANDAR
NO VARIABEL NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..

1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel

- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali 0

Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi 1
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat

- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali

C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur 1

pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel

- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur

pelayanan

D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai 1

E Jenis Pelayanan
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang 1
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..

- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada 1 1

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan 1

perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik 1

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1

tahun

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2

- Ada Tidak lengkap 1 1

- Tidak ada 0

J Standar Operasional - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan 1

Prosedur dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan

K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan 1

SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

- Tidak ada 0 Tidak ada semua

L Surat Pendelegasian - Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian 1

Pemeriksaan dan pengobatan dari dokter
Pengobatan Tingkat Dasar puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

- Tidak ada 0 Tidak disediakan form

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1 1

- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 10

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh, 2
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik

Page 49 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan 2
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher 2
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan 1

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/ 2
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata 1
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit 1
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 50 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas 1
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat 2
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 1
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas 2

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39 20

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas 1
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas 2

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa 2
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS 2

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 51 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan 1
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual 1
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan 1
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan 2
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan 2
/tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data 1

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang 2
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan, 2

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan 2

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang 2

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 52 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada 2
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan 2

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi 2

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja: 2

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan 2
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat 1

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang 2
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 53 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 1
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk 2
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan 2
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI- 2
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2 2
- 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada 1
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1 1
0
- ≥ 70% 1 1
- 50 - 69% 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek 2
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang 2
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0
Page 54 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107 65

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 0
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas 1
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata 2

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas 1

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi 1
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 55 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran 2

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan 2

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi 2

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi 2

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi 2

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi 2

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1 `1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad 1

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0 `

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 1
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1 2
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 56 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI 2
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada 2
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan 2

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum 1
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0 0

Page 57 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0 1
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107 59

Page 58 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = ..........

KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 59 of 84
 7

Page 60 of 84
 PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : TUNJUNGTIRTO
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : TUNGGUL AMETUNG/SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG

NILAI NILAI NILAI

STANDAR
NO VARIABEL NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..

1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel

- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali 1

Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat

- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali 0

C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur 1

pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel

- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur

pelayanan

D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai 1

E Jenis Pelayanan
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang 1
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..

- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada 1 1

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan 1

perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik 1

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1

tahun

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2 1

- Ada Tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

J Standar Operasional - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan 1

Prosedur dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan

K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan 1

SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

- Tidak ada 0 Tidak ada semua

L Surat Pendelegasian - Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian 1

Pemeriksaan dan pengobatan dari dokter
Pengobatan Tingkat Dasar puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

- Tidak ada 0 Tidak disediakan form

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1

- Tidak ada 0 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 11

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh, 2
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik

Page 61 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan 2
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher 2
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL 2

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/ 2
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap 2
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas 2
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 62 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :……………. 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat 2
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas 1
Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas 0

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39 22

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas 1
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas 2

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas 1
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS 2

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan 2
bukti Penyuluhan

Page 63 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual 1
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data 1

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang 2
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan, 2

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan 2

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang 2

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 64 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada 2
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan 2

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi 2

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja: 1

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas 1
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan 2
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat 2

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang 2
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 65 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data 1
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk 2
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan 1
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI- 1
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2 2
- 1
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada 1
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1 1
0
- ≥ 70% 1
- 50 - 69% 0 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek 2
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0 0
Page 66 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2 2

dan kasus lama
- tidak ada 1 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107 59

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8 1
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang 2

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan 2

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata 2

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi 1
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses 1

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 67 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran 2
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran 2

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan 2

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi 2

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi 2

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi 2

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi 2

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi 2

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna 2

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi 2

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad 2

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 2
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat 2

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 68 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI 2
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada 2
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan 2

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum 0
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek 2

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang 2

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 69 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107 67

Page 70 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 11

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 22
SUB TOTAL 3 (PROSES) 59
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 67
JUMLAH NILAI = 159
59.55
KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 71 of 84
 7

Page 72 of 84
 PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2017
DESA : LANGLANG
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ……………………………………../SINGOSARI
KABUPATEN/KOTA : MALANG

NILAI NILAI NILAI

STANDAR
NO VARIABEL NILAI DO POSKESDE POSKESDE POSKESDE
PENILAIAN
S….. S….. S…..

1 2 3 4 5 5 5 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Struktur Organisasi boleh difile/ditempel

- ada tidak lengkap 1 Tidak ada sama sekali 1

Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi 0
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat

- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali

C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur 1

pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ ditempel

- Tidak ada 0 Tidak ada skema alur

pelayanan

D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai 1

E Jenis Pelayanan
Perda yang ditempel
- Tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
- Ada 1 Adanya petunjuk yang 1
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..

- Tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada 1 1

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan 1

perawat yg tertulis
- Tidak ada 0 Tidak ada uraian tugas

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik 1

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1

tahun

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2

- Ada Tidak lengkap 1 1

- Tidak ada 0

J Standar Operasional - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan

Prosedur dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan 0

K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan

SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

- Tidak ada 0 Tidak ada semua 1

L Surat Pendelegasian - Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian 0

Pemeriksaan dan pengobatan dari dokter
Pengobatan Tingkat Dasar puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

- Tidak ada 0 Tidak disediakan form

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1 1

- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 11 10

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh,
Ponkesdes( tidak berlantai, ventilasi dan
bergabung) penerangan cukup, sirkulasi
udara baik

Page 73 of 84
 - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok
Ponkesdes, retak, lantai tanah, ventilasi
kondisi kurang dan penerangan kurang ,
layak sirkulasi udara kurang

- Tidak ada 0 jelas 0

bangunan khusus
Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan - 6 ruangan 2 jelas
nifas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1 jelas 1

3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0 jelas

ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengal- Ada, memenuhi 2 kuantitas: sesuai dengan 2
syarat kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr,
memenuhi yarat fisik, jarak
sumber air dengan sumber
pencemar > 10m

- Ada, tidak 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

memenuhi syarat org/hari, tidak memenuhi
kesehatan syarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar < 10
m

- Tidak ada 0 jelas

2. Jamban - Ada, jamban 2 jamban sehat: leher 2
sehat, septictank, angsa/cemplung dengan tutup

Ada,bukan 1 bukan jamban sehat:

jamban sehat, cemplung tanpa tutup
septictank
tidak ada/ jamban 0 jelas
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai

3.SPAL - Ada, diresapkan, 2 diresapkan dan jarak SPAL 2

tidak mencemari dengan sumber air > 10 m
sumber
air/dialirkan ke
selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan

mencemari sumber air < 10 m
sumber air/
dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan 2 sampah medis (jarum, spuit/ 2
Sampah antara sampah perban,dll) ditempatkan di
medis dan non kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan antara
sampah basah dan sampah
kering

Ada, tidak 1 Sampah medis dan non medis

dipisahkan antara tidak dipisahkan.
sampah medis
dan non medis

Tidak tersedia 0 jelas

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan R - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap 2
pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar 2
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya

Page 74 of 84
 9 Heachting set / bedah minor
###Pengukur LILA
###Papan nama Ponkesdes
###Papan Nama Ruangan
###Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :……………. 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
- Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat 2
- Perawat - jumlah 1 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2 jelas
Ponkesdes
- 1 jelas 2
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2 jelas

Ponkesdes
- 1 jelas
tinggal di wilayah
tetapi tidak
menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar 0 jelas
wilayah Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAY= 39 21

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buk - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas 1
- < 4 hari/mgggu 0 jelas

B Jadwal kegiatan - ada, 2 jelas 2

terdokumentasi
dan ditempel
- ada, 1 jelas
terdokumentasi,
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Akti - 1x/bulan, ada 2
bukti Frekuensi pembinaan Desa
Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, 1 jelas 1
ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, 0 jelas
atau tidak ada
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tan Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui
survey kepada 10 % KK di Desa
( utk data tahun 2011 )

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS

, direkap & dianalisa.
- ada, belum 1 Ada data hasil pengkajian PHBS 1
dianalisa , tetapi belum direkap &
dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
3 Penyuluhan kesehatan Kegiatan Penyuluhan
pada kelompok yang ada kesehatan yang dilakukan pada
di desa kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
bukti Penyuluhan

Page 75 of 84
 - 1 X/bulan, ada 1 Jelas, Adanya buku kegiatan 1
bukti Penyuluhan
- tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual 1
yg ada pembinaan
- < 100 % Posyandu 0 jelas, adanya jadual
yg ada pembinaan
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
minum berkualitas /tahun
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - ada, rutin 1x 2 jelas, ada data pemantauan
/tahun
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat

- ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data 1

- ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai stan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang 2
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebi - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,

penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan 2

Persalinan oleh tenaga yang dilakukan oleh bidan
kesehatan yang kompeten sesuai standar dan
kewenangannya

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang 2

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas minimal 3x,
pemberian vit. A 2 kali

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

Page 76 of 84
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neona- Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusui dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

risti/ komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak 2

Anak Balita Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2
kali, bila sakit di MTBS

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 4 kali

- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:

dokumentasi pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan

- 2-3 Pokja aktif, 1 1

ada dokumentasi

- Hanya 1 Pokja 0
yang aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2 Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1 1
- Penerapan hasil pelatihan- 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan
siswa SD kelas 1 penjaringan kesehatan
(skrining) yang dilakukan pada
murid kelas 1 SD/MI sederajad
yang dilakukan oleh tim
skrining
- Tercatat tidak 1 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berenc - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat 2

pelayanan KB
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2 Adanya ibu hamil yang
mendapat informasi HIV mendapat informasi tentang
HIV

Tercatat tidak 1 1
lengkap
Tidak ada catatan 0

Page 77 of 84
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai
dengan interval
waktu pemberian
2 Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1
tahun
3 Cakupan desa mengalami - 100%
KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus
Pneumonia Balita
5 Sarana dan prasarana
untuk penanganan
penderita diare
6 Penemuan suspek
penderita TB paru
7 Suspek kusta yang
ditemukan
- ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel 1
di dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada
data pendukungnya.
- ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada 1
data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding
- tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan
tidak ada data pendukung
(tabel)
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan
garam beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan 1
garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan
pemantauan garam beryodium
- ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI- 1
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
2
- 1 2
- Desa Non UCI 0
- ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada
di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.
- < 80% 0
1 1
0
- ≥ 70% 1
- 50 - 69% 0 0
- Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2
zinc prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0
- Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek
dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat
- Ada suspek & 2 Jumlah orang yang
ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & 1
tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0 0
Page 78 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

- Melakukan 1 1
pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru - ada 2 2

dan kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke k - ada 1 1
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 107 43

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga
- aktif 1 Jika sudah memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
( minimal aktif pratama )
- belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 0
indikator Desa Siaga Aktif

2 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 55% KK 2 Jumlah rumah tangga yang

Rumah Tangga Sehat sehat di satu wilayah kerja
( rumah tangga ber PHBS ) dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei .

- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas 1
- < 30 % KK 0 Jelas

3 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan 2

kesehatan pada kelompok yang dilakukan pada kelompok
di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun

- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

4 Cakupan Posyandu PURI (P - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata 2

Purnama + Mandiri dibanding
jumlah Posyandu yang ada di suatu
Desa

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1 jelas

- ≤ 40 % Posyandu 0 jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan penduduk yang
dapat mengakses air
minum berkualitas
- lebih atau sama 2 Jumlah rumah yang memenuhi 1
65% kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- 50-64% 1 perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
- lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 2
62% mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- 50-62% 1 thn x 100%
- < 50% 0

3 Cakupan penduduk yang - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang dapat 1
dapat mengakses jamban 64% mengakses jamban sehat
sehat dibagi jumlah pdd di wil tsb
dalam 1 tahun x 100%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk - lebih atau sama 2 Jumlah pdd yang mengakses 1

mengakses air minum 65% jamban sehat dan air minum
berkualitas dan jamban dibina masing-masing dibagi
sehat dibina jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1 wil tsb dlm 1 thn x 100%.
- < 50% 0

Page 79 of 84
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran 2
bumil x 100 %
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran 2

bumil x 100 %
- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan 2

komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi 2

persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi 2

sasaran bulin x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi 2
Neonatal murni (KN 1) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi 2

Neonatal lengkap (KN sasaran bayi x 100 %
lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi 2

komplikasi neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi 2

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna 2

balita (paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi 2

Pra sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & set - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad 1

yg telah mdpt skrining dibagi
siswa riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi 2
Berencana aktif sasaran PUS x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang - ≥ 60 % 2 Jumlah Bumil mendapat 1

mendapat informasi HIV informasi HIV dibagi K 1 x 100
%
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A 100.000 SI pendukung (cakupan Bln
pada bayi( 6-11) bulan Februari + Bln Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

Page 80 of 84
 2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2
kapsul vit A merah 2 kali pendukung (cakupan terendah
dlm 1 tahun pada balita antara bln Februari dan
(1-4 th) Agustus)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

3 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

tablet tambah darah pada pendukung
bumil
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari
+ Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai 1

data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data 2

Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan U - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI 2
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada 2
lengkap pada bayi usia < 1 di desa/kelurahan tersebut
tahun mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan 2

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam

- Bila tidak ada kasus, dinilai 2

- ≤ 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia

- ≥ 70% 1 DO………. Belum 1
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan 2 Ketersediaan sarana dan 2

untuk penanganan zinc prasarana diare, yaitu: oralit
penderita diare dan zinc
- Tersedia salah 1
satu
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek - Ditemukan suspek 2 Pencarian/penemuan suspek 2

penderita TB paru dan dicatat yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat

- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang - Ada suspek & 2 Jumlah orang yang 2

ditemukan ditemukan kasus ditemukan/dicurigai adanya
kusta bercak putih/kelaina kulit
dalam kurun waktu satu tahun

- Ada suspek & 1

tidak ditemukan
kasus kusta
- Tidak ada suspek 0

Page 81 of 84
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke 2
pemeriksaan rumah-rumah penduduk
jentik secara rutin secara rutin
& ada data

MASUK proses - Melakukan 1

pemeriksaan
jentik tetapi tidak
rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan
jentik

9 Mempunyai kader - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai 2

Jumantik (Juru Pemantau Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
Jentik) lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1 1
baru dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina- 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 107 64

Page 82 of 84
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 10

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 21
SUB TOTAL 3 (PROSES) 43
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 64
JUMLAH NILAI = 138
51.69
KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG

BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
Kepala Puskesmas ................. .

2............................
.
(..................................................)

Page 83 of 84
 7

Page 84 of 84