33

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Rumah Sakit : RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Ruangan : Ruang Mawar
Tgl/Jam MRS : 17 Desember 2018/ 11.00 WIB
Dx. Medis : G4P10020 dengan indikasi PEB
No. Register : 0-51-13-71
Yang Merujuk : Puskesmas Gunung Sari
Pengkajian oleh : Wulandari
Tgl/Jam Pengkajian : 19 Desember 2018/06.30 WIB

1. BIODATA
Nama Klien : Ny. SR Nama Suami : Tn. S
Umur : 38 Tahun Umur : 43 Tahun
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku : Madura
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : Gunung Sari Alamat : Gunung Sari
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian operasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan keceng-keceng sejak jam 00.00 wib (17/12), lalu klien

memeriksakan diri ke bidan dan pembukaan 1, TD 180/100 mmHg. Kemudian

dirujuk ke puskesmas Gunung Sari, pada pemeriksaan dipuskesmas klien

pembukaan 3, TD 160/100 mmHg, lalu dirujuk ke RS Dr.H.Koesnadi

Bondowoso jam 05.00, Pemeriksaan di PONEK RSU Dr. H. Koesnadi

Bondowoso ditemukan pembukaan 5, ada his tapi jarang, tekanan darah 150/90

mmHg. Kolaborasi direncanakan untuk operasi SC. Hari ini merupakan hari

ketiga klien operasi, klien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi, nyeri

seperti ditusuk-tusuk, sering timbul saat klien aktivitas, skala nyeri 3.

c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit hipertensi baik sebelum hamil atau

pada kehamilan dahulu, diabetes mellitus, jantung, asma maupun alergi.

d. Riwayat kesehatan keluarga
 34

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi,

diabetes mellitus, jantung, asma, atau alergi.

e. Riwayat psikososial
Klien mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang direncanakan karena

ketiga anaknya meninggal dunia. Anak pertamanya meninggal pada usia 15

tahun karena sakit, anak ke 2 keguguran pada usia kehamilan 3 bulan dan anak

ketiganya meninggal pada usia 4 bulan.

f. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit biasanya langsung

dibawa ke bidan atau puskesmas.

2) Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum MRS, Klien makan 3 x sehari, nasi, lauk, sayur dan buah jika ada.
Saat MRS, Klien mengatakan belum makan hanya minum teh.
3) Pola aktivitas
Sebelum MRS: Klien bekerja melakukan aktivitas sehari-hari
Saat MRS: Klien melakukan aktivitas di rumah sakit dibantu sebagian.
4) Pola eliminasi
Sebelum MRS: BAB, setiap hari 1x sehari, dan BAK, 5-6 kali sehari.
Saat MRS: BAB klien belum BAB, dan BAK 1x tadi pagi.
5) Pola persepsi sensori
Klien dapat melihat, mendengar dan berbicara dengan baik.
6) Konsep diri
Klien mengatakan ia ingin segera pulang dan sehat untuk merawat suami dan

anaknya.
7) Pola hubungan peran
Hubungan antara klien dan suaminya harmonis dan baik dengan keluarga.
8) Pola penanggulangan stress
Jika ada masalah selalu membicarakannya dengan suami
g. Riwayat kesehatan obstetri
1) Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan pil KB suntik setelah menikah lalu

mengganti KB setelah kelahiran anak pertamanya dengan KB suntik 3 bulan.

2) Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 11 tahun
Lamanya : 4 hari
Siklus : 30 hari
HPHT : 7 Maret 2018
HPL : 14 Desember 2018
Dismenorhe : Tidak
Flour albus : Jarang, gatal, tidak berbau busuk, warna putih susu kental.
3) Riwayat kehamilan terdahulu
 35

Klien mengatakan pada kehamilan terdahulu Anak pertamanya lahir di bidan

dengan jenis kelamin perempuan dan meninggal pada usia 15 tahun karena

sakit, anak ke 2 keguguran pada usia kehamilan 3 bulan dan anak ketiganya

keguguran pada usia 4 bulan.

4) Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan pada kehamilan yang sekarang klien selalu memeriksakan

kehamilannya. Karena merupakan anak yang sangat diinginkan.

5) Riwayat persalinan lalu
4 orang. Anak pertama perempuan, lahir normal ditolong oleh bidan dan

meninggal pada usia 15 tahun, anak ke 2 keguguran pada usia kehamilan 3

bulan dan anak ketiganya meninggal pada usia 4 bulan.

h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Baik, kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6
2) Tanda-tanda vital

Suhu : 36,6oC RR : 24 x/mnt

N : 100 x/mnt TB/BB : 156cm/50kg
TD : 150/100 mmHg

3) Kepala & leher

Rambut bersih, wajah terlihat gelisah, tegang, menangis, konjungtiva merah

muda, mulut dan bibir agak kering, membran mukosa merah muda, telinga

simetris, pendengaran baik dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

4) Toraks / dada
Gerakan dada simetris, adekuat, suara nafas vesikuler, ictus kordis tidak

terlihat, teraba di ICS 4-5 mid klavikula sinistra, bunyi jantung I-II tunggal,

irama teratur.
5) Pemeriksaan payudara
Payudara membesar dan bengkak, puting menonjol, hiperpigmentasi pada

areola, tidak ada massa pada payudara, ASI keluar sedikit.

6) Abdomen
turgor baik, ada luka bekas operasi/ luka SC, ada striae dan timpani.
Pemeriksaan Leopold, TFU 3 Jari dibawah pusat
7) Genetalia
Genetalia bersih, tidak ada luka jahitan episiotomi, tidak ada kemerahan,

tidak ada bengkak, tidak ada kebiruan

 36

Anus : tidak ada hemoroid, anus bersih.

8) Punggung
Normal, Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
9) Ekstremitas dan Integumen
Terpasang infus, tidak ada varises, CRT <3detik, kulit bersih, turgor kulit <2

detik, tidak ada edema.

i. Pemeriksaan Penunjang
-
3. ANALISIS DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: klien mengatakan nyeri pada
luka jahitan perut bagian bawah.
DO:
- Terdapat luka jahitan di balut
perban pada perut bagian
bawah
- Bentuk jahitan ventrikal
- Skala nyeri 3

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

NO. TGL/JAM PARAF
KOLABORATIF
1. 25-10-2018/ Antisietas yang berhubungan dengan stressor ditandai USWATUN
08.00 WIB dengan pasien mengatakan takut dan cemas karena akan
dioperasi danmerupakan operasi yang pertama kalinya,
wajah tampak cemas dan takut, wajah merah ada distensi
vena jugularis.
TTV : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100x / menit
RR : 28x / menit
Rencana SC jam 09.30
 C. RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Antisietas yang berhubungan Tujuan: ansietas 1. Lakukan management 1. USWATUN

dengan stressor teratasi 1 x 24 jam. ansietas:
a. Anjurkan keluarga a. Dukungan keluarga dapat
KH: untuk mendampingi menurunkan ansietas
pasien
- Wajah relaks
b. Berikan dukungan
- Tidak cemas
positif b. Dukungan positif
- Todak ada distensi
meningkatkan kemauan
vena jugularis
2. Lakukan observasi dan pasien untuk SC
- TTV
TD : 110/70 – evaluasi:
a. TTV 2.
120/80 mmHg
N : 60 –
b. Tingkat ansietas
100x/menit 3. Lakukan health education
RR : 16 – a. Dapat mengetaui status
tentang SC
24x/menit 4. Lakukan kolaborasi medis: TTV pasien
S : 36 – 36,5ºC a. Operasi SC
b. Gelisah dan khawatir
b. Tubektomi merupakan tanda ansietas
3. Pengetahuan keluarga
tentang operasi SC

a. Melahirkan bayi dengan

operasi untuk keselamatan
ibu dan bayi

b. Kontrasepsi mantap untuk

mencegah kehamilan
D. PELAKSANAAN

DX
TGL/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
1 25-10-2018/ 1. Memberikan lingkungan yang nyaman USWATUN
08.15 WIB pada klien
R/ Klien merasa nyaman
2. Melakukan observasi TTV
R/ TD 1130/80 mmHg, nadi
100x/menit, RR 28/menit, Suhu
08.25 WIB 36,6ºC
3. Menganjurkan keluarga mendampingi
pasien
Keluarga mendampingi
08.35 WIB 4. Memberikan dukungan yang potif
R/ Klien kooperatif
5. Memberikan informasi tentang
prosedur SC, komplikasi, dan
perawatan post SC
R/ Klien mengerti dan siap untuk SC
6. Melakukan obeservasi TTV
09.00 WIB R/ TD 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit,
RR 20x/menit, Suhu 36,6ºC, djj
148x/menit
7. Mempersiapkan klien untuk operasi
09.25 WIB R/ Klien siap
Mengirim klien keruang operasi

E. EVALUASI

MASALAH KEP/
TGL/ JAM CATATAN PERLEMBANGAN PARAF
KOLABORATIF
1 25-10-2018/ S: Pasien mengatakan takut tetapi pasrah, PRICILIA
09.20 WIB tidak cemas lagi dan ingin yang terbaik
untuk bayi dan dirinya
O: - wajah relaks
- Tidak ada distensi vena jugularis
- TTV
TD 130/80 mmHg Nadi 84x/menit
RR 20x/menit Suhu 36,6ºC
DJJ 148x/menit
- Pengetahuan klien baik
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien SC