RS / PUSKESMAS :

Lembar Kerja Rujukan Maternal

PUSKESMAS Nama Pasien ____________________________ Usia _________Tanggal datang________________ Pukul _________
TD ____/____ mmHgNadi______/mntRR ______ /mnt Suhu Ax/rec _____/_____ BB ______kg
Denyut JantungJanin ________ / mnt Anemis :Y/TG_______P_______A_______
I. ALASAN DIRUJUK. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.
 PersalinanPrematur  PEB/Eklamsia  Partus Lama  Sepsis  Perdarahan
Riwayat Usiake hamilan28 – <35 minggu Riwayat Hipertensi Partograf melewati garis Suhu Rectal > 38.° C  Perdarahan post partum
Waspada. atau< 36 0C > 500cc
Ketuban Pecah Sakit kepala Fase aktif> 8 jam Kesadaran menurun Kontraksi __ada ____tidak
kontraksi >2 x/10 menit Nyeri ulu hati kala 2 > 1jam Terlihat sakit Nyeri ___ ya ___ tidak
Penglihatan kabur Infeksi Kandung Kemih
Eklamsia : Kejang Plasenta Lengkap : Y/T
Laserasi Y/T
Inversio Uteri Y/T
Ggn Pembekuan Darah Y/T
Fisik Usia Kehamilan: minggu Pre eklamsia Penurunan: Nadi >90x/menit Nadi >100x/menit
TD >140 />90mmHg(rujuk- 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5  RR >20x/menit
Poli, jika ada pemberat
MRS)
Kontraksi ___ x/10mnt/___dtk Preeklamsia dengan Sistolik <100 mmgHg Sistolic <100 mmHg
pemberat :
Sistolik ≥ 160 mmHg
DAN ATAU
Diastolik TD ≥110
mmHg
Ketuban Pecah pkl: J/K/ M / D  Lama persalinan ____ jam  Lochia berbau
DJJ: x/menit, regular / ireguler VT: Moulase
VT : Ketuban : J/K / M / D
Lab DL:  Proteinuria >1+ Partograf dibawa Lekosit>12000/mm3 Hb: g/dl
UL: atau FH : CT/BT
2
< 4000/mm3

II. PENATALAKSANAAN SEBELUM DIRUJUK

II

Persalinan Prematur
 Ibu dengan janin 28 - <35 minggu kehamilan
 Dexamethasone 5 mg IV per 12 j.
__ Dosis pertama diberikan. Pukul___________ __ Dosis kedua diberikan. Pukul ___________
__ Dosisketigadiberikan. Pukul ___________ __ Dosiskeempatdiberikan. Pukul ___________
 Tokolitik (mis: Terbutalinesulfat 1 ampul (500µg) Drip dalam 500 ml NaCl 0,9% dengantetesan 14 tpm)Pukul ___________
Preeklampsia Berat/ Eklampsia
berikanlah MgSO4 dengan cara :
 Dosis Awal : MgSO4 4g IV (10 ml MgSO4 konsentrasi 40% diencerkan dengan aquabidest 10 cc) bolus dalam 10 menit.
Pukul _____________
atau
 Injeksi 4gr IV bolus MgSO4 20% 20cc selama 5 menit.Pukul___________

dilanjutkan
 Dosis Rumatan:MgS04 10g IM (konsentrasi 40%) 5g (12,5ml)boka – 5g (12,5ml) boki. Pukul ___________

(*PerhatikanSyarat: RR, Reflex patella, produksi urine)

Partus Lama
 Lengkapi Partograf
 Infus RL 8 tpm
 Partus Lama dengan Pemberat (Partus Kasep)
 Lengkapi Partograf
 Infus RL 8 tpm
 Terapi Antibiotik :
Ampicillin 1g IV tiap 8 jam +Gentamisin 160 mg tiap 24 jam , Metronidazol 500 mg Infus atau rectal tiap 8 jam. Pukul ___________
KPD atau Curiga Sepsis
 Ibu dengan __ Demam ( Suhu Rectal> 38 °Catau<360C) ATAU __ ketuban pecah dini >18 jam.
 Terapi Antibiotik :
Ampicillin 1g IV tiap 8jam +Gentamisin 160 mg tiap 24 jam, Metronidazol 500 mg Infusatau rectal tiap 8 jam.Pukul ___________
Jika KPD > 6 jam tidak ada sepsis :
 Terapi Antibiotik:
Ampicillin 1 g IV tiap 8 jam. Pukul__________________

Perdarahan:
 Jangan lakukan periksa dalam kalau ibu hamil> 20 mgg DAN berdarah
 Perdarahan post partum, periksa :
Plasenta lengkap ____________ Y/TRobekan jalan lahir___________Y/TKandung kemih dikosongkan___________Y/T
Masase uterus ___________ Y/T KBI/KBE ____________ Y/T
Kondom kateter Y/T
 Pasang kateter menetap
Terapi Syok
 Pasang infus double line, line I Infus guyur, line IIinfus Oksitosin 20 unit/1000 CC
IV line I:
 Guyur: NaCl 0.9% atau RL1 Liter. Pukul______ Jika nadi<100x/menitTetesan NaCl 0,9% atau RL dipelankan 20tpm.
 JikaNadi>100x/menit. Ulangi guyurNaCl 0.9% atau RL 1 Liter. Pukul ___________
IV line II: Uterotonika Oksitosin 10 unit dalam 500cc RL dengan tetesan 60 tpm (sebanyak 2 kali pemberian) Pukul___________
 Berikan oksigen Masker 6-8 ltr/m

III: PEMERIKSANAAN FISIK SEBELUM DIRUJUK (isi dan lingkari yang sesuai) Pukul :
TTVSuhu _______oCNadi _______ RR _______ TD ______/______ mm Hg Sat ________% BB ________kgAnemis : Y/T
KU waspada tenang tdksadar bingung gelisah
Jantung Regular takikardia tdk murmur murmur sistolik diastolik____ /6+
Paru bersih kanan kiri ronki penurunan suara napas
Abd lembut tdk-lunak kanan kiri ___quad nyeri menolak hepato- spleno-megaly
GU cervix ______ cm penipisan ______ % tdk berdarah berdarah laserasi
Neuro sadar refleks pupil normal ___refleks patella +/-___ parese +/-

Institusi penerima _________________________Dokterpenerima_________________________Pukul diterima____________________

Dokter Puskesmas ____________________________Tgl_____________________________ Pukul_____________________________

Puskesmas __________________ Nama Pasien: ___________________________________

Tanggal Lahir:____________________BB: ___________ kg

Tanggal dan Waktu Keterangan