FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
 Pastikan di isi “K” semuanya
Unit Kompetensi : oleh assesi
Nomor : KES.PG02.037.01  Validasi minimal 2 pertanyaan
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

Penilaian Bukti Pendukung

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
/Validasi
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
asesor
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/pasien yang mempunyai risiko
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
1.1 Data dan status Apakah saudara dapat Sertifikat
keseimbangan cairan mengidentifikasikan data dan status pelatihan cairan
dan elektrolit keseimbangan cairan dan elektrolit? dan elektrolit
diidentifikasi: berat
badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor,
stabilitas
localmuscular, review
hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait dengan
FVD atau FVE.

1.2 Data dan informasi yang Apakah saudara dapat menganalisa

diidentifikasi dianalisa. data dan status keseimbangan
cairan dan elektrolit?
Apakah saudara dapat
mengidentifikasi kemungkinan
1.3 Kemungkinan alergik
alergik?
diidentifikasi.

Dst
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/ pasien sebelum tindakan pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit

1/2
 KUK 2.1 Klien/pasien dan Apakah saudara dapat memberikan
keluarga diberikan informasi kepada pasien tentang
informasi tentang beberapa cara pemberian terapi
beberapa cara
pemberian cairan dan
elektrolit.
KUK 2.2 Pasien alergik atau Apakah saudara dapat menilai pasien
tidak ditentukan. alergi
KUK 2.3 Posisi pasien diatur Apakah saudara mengatur posisi
secara pasien sebelum melakukan tindakan
dependen/bebas. pemenuhan kebutuhan cairan
Dan seterusnya sampai elemen dan KUK terakhir ....
1. Apakah saudara mendokumentasikan
sesuai sop
Batasan Variabel
2. Apakah saudara mendokumentasikan
kinerja professional
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang pencatatan askep/
Pengetahuan perkembangan pasien
Dan
Keterampilan 2. Apakah saudara dapat melakukan
komunikasi terapeutik saat serah terima
pasien
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang homeostatis dari cairan tubuh,
elektrolit dan pH
Aspek Kritis
2. Apakah saudara dapat menjelaskan
upaya preventif tentang pengaturan
cairan oral dan intravena

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama Erna Wijayanti

Dapat dilanjutkan penilaian Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

Disi lengkap dengan tulisan tangan

2/2