PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIVI SYAFRI

No.Identitas : 1471080104750044
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. DAGANG PENYALUR RIAU
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Laboraturium

Tanah, BPTP Sumatera Barat, pada Pokja Balai Pengkajian Teknologi
Pertanian (BPTP) Sumatera Barat, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kementrian Pertanian, dan/atau

LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Pekanbaru, 07 September 2017

CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA
CV. DAGANG PENYALUR RIAU
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIVI SYAFRI

Jabatan : Direktur
Betindak Untuk : CV. DAGANG PENYALUR RIAU
dan Atas Nama
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Bl
Telepon/Fax : -
HP : 0811 - 76 - 7880
E-mail : dagangpenyalurriau@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Ak
DEHOTMAN ELVY, SH. M,Kn No. 13 Tanggal 25 Januari 2010

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan d

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, ti
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tid
Hitam,

7. Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut ;

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. DAGANG PENYALUR RIAU

2. Status : X Pusat
 3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Bl
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : dagangpenyalurriau@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 13
b. Tanggal : 25 Januari 2010
c. Nama Notaris : Dehotman Elvy, SH, M.Kn
2. Akte Perubahan Terakhir :
a. Nomor : 32
b. Tanggal : 21 Juni 2017
c. Nama Notaris : MUKHLIS, SH
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas

1. Rivi Syafri 1471080104750044

2. Rahma Yanti 1471026101780001

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Nomor : 1-343938-1471-2-01718
2. Masa berlaku ijin usaha : 31 Desember 2019
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Bina Marga & SDA Kota Pekanbaru

2. SBU Bangunan Sipil

1. Nomor : 0280895
2. Masa Berlaku SBU s/d : 10 Agustus 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJKD Prop. Riau

3. SBU Bangunan Gedung

1. Nomor : 0280894
2. Masa Berlaku SBU s/d : 10 Agustus 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJKD Prop. Riau

4. Izin Gangguan / HO / SITU

1. Nomor : 0297/03.01/BPTPM/I/2014
2. Masa Berlaku Ijin Usaha s/d : 02 Februari 2019
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN

5. SIUP

1. Nomor : 326/K.04.01/BPTPM/II/2015
2. Masa Berlaku Ijin Usaha s/d : 08 Februari 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN

6. TDP
1. Nomor : 040134712506
2. Masa Berlaku Ijin Usaha s/d : 11 Februari 2019
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN

E. Pajak

1. NPWP

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.034.520.1-216.000

2. SPT Tahun Terakhir

2. Nomor : S-05001488/PPWBIDR/WPJ.02/KP.0403/2017
Tahun Pajak : 2016
Tanggal : 10 Maret 2017
ISIAN KUALIFIKASI
DAN USAHA
NG PENYALUR RIAU

Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

tas nama perusahaan berdasarkan Akte Pendirian Notaris :

libat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

dalam proses pengadaan ini.

masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

usahanya tidak sedang dihentikan.

adan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

Cabang
Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru
 Jabatan
Direktur

Komanditer

Tanggal : 30 Desember 2016

s Bina Marga & SDA Kota Pekanbaru

Tanggal : 03 Februari 2014

Tanggal : 03 Februari 2014

Tanggal : 03 Februari 2014

N PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL KOTA PEKANBARU

Tanggal : 12 Februari 2015

N PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL KOTA PEKANBARU

 Tanggal : 13 Februari 2014

N PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL KOTA PEKANBARU

001488/PPWBIDR/WPJ.02/KP.0403/2017
F. Riwayat Kegagalan Pelaksanaan Kontrak

Kegagalan Pelaksanaan Kontrak menurut Bab V - Lembar Data Kualifikasi (LDK

1. Kegagalan pelaksanaan kontrak tidak terjadi dalam 5 tahun terakhir terhitu
tanggal batas akhir pemasukan penawaran.
2. Kontrak - Kontrak yang gagal dilaksanakan sejak 5 tahun terakhir terhitung
tanggal batas akhir pemasukan penawaran.
Bagian Kontrak
Tahun Yang Gagal Identifikasi Kontrak
Dilaksanakan
Nama PPK :
Alamat PPK :
Alasan kegagalan pelaksanaan :

TIDAK ADA
G. Data Keuangan

1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Alamat

1. RIVI SYAFRI 1471080104750044 Jl. Baru Perum. Taman Arengka

2. RAHMA YANTI 1471026101780001 Jl. Imam Bonjol No. 10 Pekanba
 Kualifikasi (LDK)
terakhir terhitung sebelum

erakhir terhitung sebelum

Nilai Total Kontrak Dalam

Rupiah

Alamat Persentase

. Taman Arengka 80%

l No. 10 Pekanbaru 20%
 CV. DAGANG PENYALUR RIAU
NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2016

AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp 25,750,000 1 Utang Usaha
2 Bank Rp 453,837,723 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Piutang Usaha Rp - 3 Uang Muka
4 Persediaan Rp - 4 Utang Pajak
5 Piutang Pajak Rp - 5 Utang Lainnya
6 Piutang Lainnya Rp - TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)
Pekerjaan Dalam Proses Rp -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 479,587,723

II. AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

1 Peralatan Proyek Rp 292,869,000
2 Investaris Rp 135,015,000
3 Peralatan Lainnya Rp 351,269,000 III. MODAL
Rp 779,153,000 1 Modal Disetor
1 Akumulasi Penyusutan Rp 194,788,250 2 Laba Ditahan
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 584,364,750
Kekayaan Lainnya
III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp -
TOTAL AKTIVA Rp 1,063,952,473 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

= Rp 1,063,952,473
Pekanbaru, 07 September 2017
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI
Direktur
 PASIVA

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp 479,587,723

Rp 479,587,723
Rp 584,364,750

Rp 1,063,952,473

07 September 2017
G PENYALUR RIAU
H. DAFTAR PERSONALIA

Tenaga Ahli / Teknis

Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman
No. Nama
Lahir Minimal Pekerjaan Kerja (thn)

1 Irvan Jamar 19 Semtember 1974 STM Logistik 5 Tahun

2 Asbenny Jamar 26 September 1975 S1. Ekonomi Adm. Project 5 Tahun

 Status Nomor dan Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan
Profesi/Keahlian
Kepegawaian Sertifikat Ijazah

Logistik Proyek Tidak Tetap

Administrasi Proyek Tidak Tetap

I. DAFTAR PERALATAN

Nama Jumlah Kapasitas Merk dan Tahun Lokasi

No. Kondisi
Alat Alat Alat Type Pembuatan Sekarang

1 Genset 1 Unit 2,5 Kva Firman 2010 Baik Pekanbaru

2 Stemper 3 Unit - Mikasa 2010 Baik Pekanbaru
3 Beton Molen 4 Unit 0,3 - 0,6 M3 Tiger 2010 Baik Pekanbaru
4 Pompa Air 5 Unit - Robin 2010 Baik Pekanbaru
5 Peralatan Tukang 5 Set - - 2010 Baik Pekanbaru
6 Gerobak Sorong 8 Unit - Archo 2010 Baik Pekanbaru
7 Concrete Vibrator 4 Unit - Tiger 2010 Baik Pekanbaru
8 Thedolit 1 Unit - Top Gun 2010 Baik Pekanbaru
9 Compressor 1 Unit 5000 L/M Shark 2010 Baik Pekanbaru
10 Water Pass 2 Unit - - 2010 Baik Pekanbaru
11 Jack Hammer 1 Unit Shang - hei 2012 Baik Pekanbaru
12 Pick Up 2 Unit 1,5 Ton Isuzu 2012 Baik Pekanbaru
13 Dump Truck 3 Unit 6 Ton Mitsubishi 2006 Baik Bangkinang
14 Excavator 1 Unit 120 HP Kobelco 2012 Baik Bangkinang
 Status Bukti
Kepemilikan Kepemilikan

Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Faktur
Milik Kwitansi
Dukungan Surat Dukungan
Dukungan Surat Dukungan
 DAFTAR PERALATAN MINIMAL YANG DIBUTUHKAN

#REF! : #REF!
#REF! : #REF!

Nama Jumlah Alat Merk dan Tahun Lokasi

No. Kapasitas Alat Kondisi
Alat Minimal Type Pembuatan Sekarang

1 Compressor 1 Unit 5000 L/M Shark 2010 Baik Pekanbaru

2 Dump Truck 3 Unit 6 Ton Mitsubishi 2012 Baik Bangkinang
3 Excavator 1 Unit 120 HP Kobelco 2012 Baik Bangkinang
4 Jack Hammer 1 Unit Shang - hei 2006 Baik Pekanbaru
Status Kepemilikan/ Bukt
Dukungan Sewa Kepemilikan

Milik Faktur
Dukungan Surat Dukungan
Dukungan Surat Dukungan
Milik Faktur
J. Data Pengalaman Perusahaan Yang Sejenis Dalam 4 Tahun Terakhir

Ringkasan Lingkup Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Pengadaan Peralatan 1. Pengadaan Barang PT. Tasma Puja
Labor & Alat Pengolahan 2. Istalasi Peralatan Kabupaten Kampar Pekanbaru
Limbah PKS Sei. Kuamang
3. Pembangunan Kolam
 Data Rekapitulasi Pengalaman Perusahaan Dalam 5 (Lima) Tahun Terakhir

Pengalaman Tahun 2016

Sub Kualifikasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Pengadaan Peralatan 1. Pengadaan Barang PT. Tasma Puja
Labor & Alat Pengolahan 2. Istalasi Peralatan Kabupaten Kampar Pekanbaru
Limbah PKS Sei. Kuamang

2 Rehabilitasi Saluran Rengat Kantor UPBU Japura

Terbuka Type II Volume Rengat
1.500 M' Di Bandar
Udara Japura

3 Pembangunan Kantor Pos BG. 09 Jasa Pelaksana Rokan Hilir Stasiun Pengawasan
Pengawasan SDKP Bagan Konstruksi Bangunan Laiinya SDKP
Siapi - Api

4 Pengadaan Jasa Penataan Duri Kantor Pelayanan

Ruang Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Pajak Pratama Bengkalis Bengkalis

5 Pembangunan Kembali BG. 01 Jasa Pelaksana Bukittinggi Dinas Prasarana

Rumah Dinas TNI AD Konstruksi Perumahan Tunggal Jalan, Tata Ruang dan
(Kodim 0304 Agam) dan Kopel Permukiman Prov.
Lanjutan Sumbar

6 Rehab Jalan UPT SI. 003 Jasa Pelaksana Pekanbaru Dinas Sosial Provinsi
Pelayanan Sosial Panti Jalan Raya Jalan Lingkungan Riau
Jompo Tresna Werdha Rel Kereta Api dan Landas
 Pelayanan Sosial Panti Riau
Jompo Tresna Werdha
Pacu Bandara

7 Lanjutan Pembangunan SI. 004 Jasa Pelaksana Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum
Jembatan Semi Permanen Jembatan Jalan Layang Mentawai Kabupaten Kepulauan
SIRILANGGAI Metawai
 Pengalaman Tahun 2015
Sub Kualifikasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Pembangunan Jembatan SI. 004 Jasa Pelaksana Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum
Semi Permanen Jembatan Jalan Layang Mentawai Kabupaten Kepulauan
SIRILANGGAI Metawai

2 Pengadaan Marka Jalan, SI. 003 Jasa Pelaksana Kabupaten Dinas Perhubungan,
Pengadaan dan Jalan Raya Jalan Lingkungan Pelalawan Komunikasi Dan
Pemasangan Pagar Informasi Kab.
Pengaman Jalan / Rel Kereta Api dan Landas Pelalawan
Guadril Pacu Bandara

3 Pembangunan Gedung BG. 06 Jasa Pelaksana Pekanbaru Universitas Riau

Kewirausahaan Fakultas Bangunan Hotel, Restauran
Ekonomi Universitas
Riau Tahap I dan Bangunan Serupa

4 Lanjutan Pembangunan BG. 06 Jasa Pelaksana Pekanbaru Universitas Riau

Gedung Kewirausahaan Bangunan Hotel, Restauran
Fakultas Ekonomi
Universitas Riau dan Bangunan Serupa

5 Renovasi Ruang Dosen BG. 09 Jasa Pelaksana Pekanbaru Universitas Riau

dan Studio Gambar Konstruksi Bangunan Laiinya
Jurusan Teknik Sipil

6 Pembangunan Pagar, Pos Pekanbaru Dinas Perumahan

Jaga dan Conblok Mesjid Permukiman dan Cipta
Al-Falah Darul Muttaqin Karya Pekanbaru

7 Pembangunan Gedung BG. 08 Jasa Pelaksana Batam Dinas Kesehatan Kota

Rawat Inap Puskesmas Batam
Tanjung Buntung
 Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan Kota
Rawat Inap Puskesmas Bangunan Kesehatan Batam
Tanjung Buntung

8 Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan Kota

Rawat Inap Puskesmas Batam Batam
Kabil

9 Pembangunan Gedung BG. 09 Jasa Pelaksana KPKNL Pekanbaru

KPKNL Pekanbaru Konstruksi Bangunan Laiinya Pekanbaru

10 Renovasi Gedung Kantor BG. 09 Jasa Pelaksana BMKG Pekanbaru

Tahap II Stasiun Konstruksi Bangunan Laiinya Rengat
Meteorologi Japura
Rengat

11 Pembangunan Gedung BG. 01 Jasa Pelaksana Kantor UPBU Pasir

Operasional Type 36 Pembangunan Perumahan Pasir Pangaraian Pangaraian
(2Unit)Type 72 (1 Unit) Tunggal dan Kopel

12 Pembuatan Sign Tex BG. 09 Jasa Pelaksana Dinas Kebersihan dan

Pekanbaru Konstruksi Bangunan Laiinya Pekanbaru Pertamanan Pekanbaru
 Pengalaman Tahun 2014
Sub Kualifikasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Jaringan Drainase Jl. SI. 001 Jasa Pelaksana Dinas Perumahan
Tengku Zainal Abidin Saluran Air Pekanbaru Permukiman dan Cipta
Karya Pekanbaru

2 Pembangunan Box Culvert SI. 003 Jasa Pelaksana Dinas Bina Marga dan
3X3X8 m (Ganda) Desa Jalan Raya Jalan Lingkungan Kabupaten Kampar Pengairan Kab. Kampar
Gunung sari
Rel Kereta Api dan Landas
Pacu Bandara

3 Konstruksi Pembangunan BG. 01 Jasa Pelaksana Pekanbaru Polres Rokan Hilir

Rumdin Polsek Tanah Pembangunan Perumahan
Putih T.38, 4KK dan
Fasum Tunggal dan Kopel

4 Pembangunan Garase BG. 06 Jasa Pelaksana Pekanbaru Badan SAR Nasional

Kantor SAR Pekanbaru Bangunan Hotel, Restauran
dan Bangunan Serupa

5 Pembangunan Jalan SI. 003 Jasa Pelaksana Batam BP Batam

Kolektor Penghubung ROW Jalan Raya Jalan Lingkungan
200 dan Jalan Inspeksi Rel Kereta Api dan Landas
Pacu Bandara

6 Peningkatan Jalan Akses SI. 003 Jasa Pelaksana Batam Dinas Pekerjaan Umum
Kav. Senjulung Baru RW. Jalan Raya Jalan Lingkungan Kota Batam
20 Kel. Kabil Rel Kereta Api dan Landas
Pacu Bandara

7 Pembangunan Jembatan SI. 004 Jasa Pelaksana Batam Dinas Pekerjaan Umum
Hutatap Kel. Sei Lekop Kota Batam
Pembangunan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Hutatap Kel. Sei Lekop Jembatan, Jalan Layang Kota Batam
 Pengalaman Tahun 2013
Sub Kualifikasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Pembangunan Gereja HKBP BG. 09 Kementrian Agama
Ressort Bukit Zaitun Dumai

2 Pembangunan Gereja HKBP BG. 09 Kementrian Agama

Ressort Bunga Tanjung Dumai

Pengalaman Tahun 2012

Sub Kualifikasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitme
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama
1 Pembuatan Pagar Samping BG. 09 Dinas Pendidikan Kab.
SDN 002 Kiyap Pelalawan Pelalawan

2 Pembuatan Pagar Samping BG. 09 Dinas Pendidikan Kab.

SDN 004 Lubuk Ogung Pelalawan Pelalawan

3 Pembuatan Pagar SDN BG. 09 Dinas Pendidikan Kab.

Dundangan Pelalawan Pelalawan
bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Jl. Ahmad Yani Rp 889,007,000 10 September 2016 09 September 2016
Pekanbaru 160/TP-PB/IV/2016

/ 13 April 2016
bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Jl. Ahmad Yani Rp 889,007,000 10 September 2016 09 September 2016
Pekanbaru 160/TP-PB/IV/2016

/ 13 April 2016

Bandara Japura KU.003/SPP/03/IV/RGT/201 Rp 1,194,600,000 14 November 2016 24 Oktober 2016

Rengat 6

/ 18 April 2016
Jl. Gabion Belawan 08.02.03/Sta.2/RP.062/VI Rp 467,412,000 15 Desember 2016 17 Desember 2016
Medan II/2016

/ 02 Agustus 2016
Jl. Hang Tuah PRJ- Rp 1,611,051,000 19 Desember 2016 19 Desember 2016
Bengkalis 002/WPJ.02/PPK.02/PPK-
PBJKPP/2016
/ 01 November 2016

Jl. Taman Siswa Rp 602,673,000 05 September 2016 05 September 2016

609/11PBL/KPA-
Padang
KONSTRUKSI/DPJTRP/V-2016

/ 09 Mei 2016

Jl. Jendral Sudirman Rp 265,353,000 15 September 2016 09 September 2016

Pekanbaru 0588/KONTRAK/DINSOS/2016
 / 02 Agustus 2016

Jl. Raya Tua Pejat Rp 1,380,000,000 15 September 2016 22 Juli 2016

KM. 4 Kec. Sipora 632/01/SP-PJSPS/DPU-
Utara KKM/V/2016

/ 03 Mei 2016
bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Jl. Raya Tua Pejat Rp 1,005,000,000 15 Desember 2015
KM. 4 Kec. Sipora 632/04/SP-PJSPS/DPU-
Utara KKM/VII/2015

/ 03 Juli 2015

Jl. Simpang 550/PPK/DISHUBKOMINFO- Rp 391,022,000 10 Oktober 2015 09 Oktober 2015

Langgam,Kab. SARPRAS/SPK/DAK-
Pelalawan PRRL/2015
/ 13 Juli 2015

Pekanbaru 1732/UN19.5.1.1.2/LK/BLU Rp 399,100,000 15 Desember 2015 24 Oktober 2015

-FE/2015

/ 12 September 2015
Pekanbaru 2272/UN19.5.1.1.2/LK/BLU Rp 194,220,000 21 Desember 2015 21 Desember 2015
-FE.2015

/ 01 Desember 2015
Pekanbaru Rp 104,650,000 15 Desember 2015 11 Desember 2015
3806/UNI19.5.1.17/PPK/BL
U/2015

/ 21 November 2016

Jl. DT, Setia Rp 480,924,000 31 Desember 2015 15 Desember 2015

04/KTR-APBD/PPI-
Maharaja
PPCK/VIII/2015
Pekanbaru
/ 05 Agustus 2015

Jalan Raja Ali Rp 551,522,000 30 November 2015 02 Desember 2015

91/KONT/SARKES.FISIK/DK/
VIII/2015
 91/KONT/SARKES.FISIK/DK/
Haji Batam
VIII/2015

/ 03 Agustus 2015

Haji Batam Rp 735,115,000 26 Desember 2015 12 Desember 2015

90/KONT/SARKES.FISIK/DK/
VII/2015

/ 30 Juli 2015

Jl. Sudirman Rp 1,314,286,000 26 Desember 2015 12 Desember 2015

Peaknbaru PRJ-
08/WKN.3/KNL.03/PPK/2015

/ 06 April 2015

Jl. Sudirman Rp 306,036,000 09 September 2015 09 September 2015

Peaknbaru KU.103/429/PKU/VI/2015

/ 10 Juni 2015

Jl. Diponegoro Rp 553,855,000 09 Desember 2015 24 Nopember 2015

Pasir Pangaraian KU.003/SPP/08/VII/PPR/20
15

/ 23 Juli 2015

Pekanbaru Rp 128,967,600 02 Desember 2015 30 Nopember 2015

109/SPK-
RTH/PL/DKP/APBD/2015

/ 02 Nopember 2015
bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Jl. DT, Setia Rp 218,000,000 24 Desember 2015 04 Desember 2014
16/KTR-APBD/DRAIN-
PLP/PPCK/X/2014

/ 06 Oktober 2014

Jl. HR. Soebrantas Rp 362,855,000 10 Oktober 2015 09 Oktober 2015

Bangkinang 03.10/KONTRAK/PPK-
PEMB.BOX/BMP/VI/2014

/ 11 Juni 2014

Rokan Hilir SP-PK/01/PBJ/IX/2014/RES Rp 550,559,000 15 Desember 2014 17 Desember 2014

ROHIL

/ 16 September 2014
Pekanbaru SAR- Rp 351,417,000 26 Agustus 2014 26 Agustus 2014
PERJANJIAN/LELANG/01/IV/
2014

/ 29 April 2014
Batam Rp 1,919,501,000 31 Desember 2014 02 Januari 2015
SP-13/PPK-PNBP-BU/9/2014

/ 03 September 2014

Sekupang 620/APBD- Rp 1,773,064,972 15 Oktober 2014 15 Oktober 2014

Batam BTM/PJJ/WIL.III/SB-
DIP/VI/23/2014
/18 Juni 2014

Sekupang Rp 1,915,955,681 13 Desember 2014 31 Desember 2014

630/APBD-BTM/PJJ/PEMB
JB/HSL/VII/23/2014
 630/APBD-BTM/PJJ/PEMB
Batam
JB/HSL/VII/23/2014

/17 Juli 2014

bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Pekanbaru Rp 99,827,000 24 Desember 2013 04 Desember 2013
02.3/PPK/PL-
FISIK.GRJ/Bimas-Kristen

/ 04 Oktober 2013

Pekanbaru Rp 99,869,000 24 Desember 2013 04 Desember 2013

02.2/PPK/PL-
FISIK.GRJ/Bimas-Kristen

/ 14 Oktober 2013

bat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Alamat/No. Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
Pelalawan Rp 54,663,000 24 Desember 2012 04 Desember 2012
027/PPK-
KONTRAK/DISDIK/DIKDAS

/29 Mei 2012

Pelalawan Rp 49,664,000 24 Desember 2012 04 Desember 2012

027/PPK-
KONTRAK/DISDIK/DIKDAS

/29 Mei 2012

Pelalawan Rp 128,007,000 24 Desember 2012 04 Desember 2012

027/PPK-
KONTRAK/DISDIK/DIKDAS

/29 Mei 2012

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/No. Telp

1 DI. Parak Laweh SI. 001 Kab. Agam Dinas Pekerjaan Jl. Koto Padang Baru
DI. Ulu Aia Gadang Umum dan Tata Ruang
Kab. Agam

2 Pembangunan Jembatan SI. 004 Kab. Agam Dinas Pekerjaan Jl. Koto Padang Baru
Simauang Kec. Palupuah Umum dan Tata Ruang
Kab. Agam
 Kontrak Progres Terakhir
No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak (Rencana) Prestasi Kerja (%)

08 Maret 2017 1,768,593,000.00 30% 35%

18 Maret 2017 865,000,000.00 25% 20%

L. Modal Kerja / Aset Liquid

Surat Bank Nomor : 1685/PKB-DUK/2017

Tanggal : 07 September 2017
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat-Banten
Nilai : Rp 304,000,000
M.Omzet Jasa Konstruksi Tahunan Rata - Rata

Data Omzet Tahunan

Tahun Nilai dan Mata Uang Ekuivalen Dalam US$
2012 Rp. 232,334,000.00 USD 17,209.93
2013 Rp. 199,696,000.00 USD 14,792.30
2014 Rp. 7,028,029,091.00 USD 520,594.75
2015 Rp. 5,681,910,273.00 USD 420,882.24
2016 Rp. 5,247,360,000.00 USD 388,693.33
Omzet Rp. 18,389,329,364.00 USD 1,362,172.55
Rata2 Rp. 3,677,865,872.80 USD 272,434.51

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya

dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pekanbaru, 07 September 2017

CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI
Direktur
 KEMAMPUAN PENYEDIA JASA
Lembar Perhitungan SKK/ SKP
KEMAMPUAN PENYEDIA JASA

1. PERHITUNGAN SKK / SKP

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan sisa kemampuan mengenai kemampuan pekerj
jasa pemborongan.
a. Data Perusahaan : CV. DAGANG PENYALU
Kualifikasi / Golongan Usaha : Kecil
Kekayaan Bersih (KB) (Neraca Akhir) : Rp 1,063,952,473
Jumlah Nilai Paket yang sedang dilaksanakan : 0

b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

1. Modal Kerja (MK)

MK = FL X KB

FL = Faktor Likuiditas
= 0,3 untuk Golongan Kecil (K1, K2, K3)
= 0,6 untuk Golongan Menengah (M1 & M2)

KB = Kekayaan Bersih (diambil dari neraca akhir)

MK = 0.3 X 1,063,952,473.00
= Rp. 319,185,741.90

2. Kemampuan Keuangan (KK)

KK = FP X MK

FP = Faktor Perputaran Modal

= 6 Untuk Golongan Kecil (K)
= 7 Untuk Golongan Menengah (M)
MK = Modal Kerja (hasil hitungan diatas)
KK = FP X MK
= 6 X 319,185,741.90
= Rp. 1,915,114,451.40

Sisa Kemampuan Keuangan

SKK = KK - (NK - Prestasi)

 SKK = Rp. 1,915,114,451.40 - 0
= Rp. 1,915,114,451.40

3. Sisa Kemampuan Paket (SKP)

SKP = KP - (jumlah paket yang sedang dikerjakan)

KP = Kemampuan menangani Paket Pekerjaan

= 3 Paket untuk golongan kecil (K1, K2, K3)
= 5 Paket untuk golongan kecil
= 8 Paket untuk golongan besar (B)

SKP = 5 Paket - 0
SKP = 5 Paket

4. Sisa Kemampuan Dasar (KD)

KD = 3 x NPt
= 3 x Rp.
=
NPt = Pengalaman tertinggi selama 10 (sepuluh) tahun Terakhir
AN PENYEDIA JASA
rhitungan SKK/ SKP

sisa kemampuan mengenai kemampuan pekerjaan (SKP)

CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Rp 1,063,952,473
ggi selama 10 (sepuluh) tahun Terakhir
 STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

Direktur
RIVI SYAFRI

Pelaksana Lapangan
Novel Zainamora

Logistik Administrasi
Irvan Jamar Asbenny Jamar

Komanditer
Lisa Marina

Bengkalis, 08 Mei 2017

CV. DAGANG PRNYALUR RIAU

RIVI SYAFRI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah :

N a m a : RIVI SYAFRI
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. DAGANG PENYALUR RIAU
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Dalam hal ini menyatakan bahwa :

"Laporan Keuangan Perusahaan 3 Tahun Terakhir yang kami lampirkan adalah

benar adanya"

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari ternyata
data / informasi yang kami sampaikan tidak benar maka kami tidak akan menuntut
atas tindakan sepihak oleh PPK berupa pembatalan lelang atau pemutusan kontrak.

Pekanbaru, 07 September 2017

CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. DAGANG PENYALUR RIAU
atas nama
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru
No. Telp / Fax : -
E-mail : dagangpenyalurriau@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Satuan Kerja Dinas Cipta Karya Prov. Aceh Tahun Anggaran 2014,

maka dengan ini saya berminat untuk mengikuti proses pengadaan dengan Pekerjaan

Pembangunan Rumah Pertemuan Masyarakat Aceh Pekanbaru, sampai selesai.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK TERMASUK
DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM REKANAN

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Menyatakan Bahwa :

Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan
kami tidak termasuk daftar sanksi atau daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN
INFORMASI DOKUMEN PRAKUALIFKASI

SURAT PERNYATAAN

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Menyatakan bahwa :

1. Semua data informasi dokumen prakualifikasi perusahaan kami adalah benar dan
tidak palsu.

2. Jika data atau satu data atau informasi yang kami sampaikan pada Panitia
Prakualifikasi Paket Pekerjaan :

ternyata tidak benar / palsu maka perusahaan kami dapat digugurkan secara
sepihak dan bersidia dituntut dipengadilan Negeri Pekanbaru dan kami
bersedia dimasukan kedalam daftar hitam rekanan.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Menyatakan bahwa :

Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dari direksi yang bertidak untuk dan atas nama
perusahaan, tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
Nomor : 022/SPTM-DPR/VII/2014
Kepada Yth ;

Pokja Konstruksi ULP Provinsi Aceh

Perihal : Pernyataan Tidak Menuntut Apabila Lelang Dibatalkan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. DAGANG PENYALUR RIAU
atas nama
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru
telepon/Fax : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak akan menuntut secara hukum baik
pidana atau perdata apabila lelang Pekerjaan Pembangunan Gedung Pertemuan
Masyarakat Aceh di Pekanbaru,Riau, dibatalkan/pengurangan dana (efisiensi) karena
adanya kebijakan dari Pemerintah /Provinsi/Pusat terhadap Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Prov. Aceh Tahun Anggaran 2014.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI PERSYARATAN TEKNIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Meyatakan bahwa :
Bahwa sesuai dengan Surat Penawaran kami Nomor :
.........................Tanggal.......................................
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami memenangkan Pelelangan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Pertemuan Masyarakat Aceh di Pekanbaru, Riau
pada Pokja Konstruksi ULP Pemerintah Aceh X Sumber Dana APBA Tahun anggaran
2014 , maka Perusahaan kami dapat memenuhi semua persyaratan Teknis sebagaimana
yang ditentukan dalam Dokumen Lelang Pengadaan Barang/Jasa yaitu mengenai
pekerjaan dan persyaratan teknis yang kami tawarkan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN TENAGA AHLI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru
Telepon : -

1. Perusahaan seperti tersebut diatas memiliki tenaga ahli dan tenaga kerja
sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dan dibutuhkan.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan
ternyata tidak benar,maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan
dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar
Registrasi Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN MATERIAL
BERKUALITAS BAIK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Menyatakan bahwa :
Perusahaan kami sanggup menggunakan material berkualitas baik sesuai yang
tercantum dalam dokumen lelang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) / TNI / POLRI

Kami yang bertanda tangan di bawahini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), TNI atau POLRI dan saya
bekerja penuh waktu pada :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENSUBKAN PEKERJAAN

Kami yang bertanda tangan di bawahini :

N a m a : Err:509
Jabatan : Direktur CV. Dagang Penyalur Riau
Alamat : Jln. Baru Perum Taman Arengka Indah Blok A-8 Pekanbaru

Menyatakan bahwa :
Perusahaan kami tidak akan mensubkan pekerjaan secara keseluruhan kepada pihak
lain

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 September 2017

Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

Err:509
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Choirus Subechan

Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email : -

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR
RIAU sampai selesai.
usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Pelaksana II

Demikian surat ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, dan agar digunakan seperlunya.

Pekanbaru, 02 September 2016

Yang memberi tugas Yang bertugas
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI Choirus Subechan

Direktur Pelaksana II
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irvan Jamar

Alamat : Pekanbaru
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.

usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Juru Ukur

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang memberi tugas Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Irvan Jamar

Direktur Juru Ukur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yohendra
Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.
usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang memberi tugas Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Yohendra

Direktur Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azhar, Amd

Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.

usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang memberi tugas Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Azhar, Amd

Direktur Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rumindo
Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.

usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 02 September 2016

Menyetujui Yang membuat pernyataan
CV. DAGANG PENYALUR RIAU

RIVI SYAFRI Rumindo

Direktur Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Choirus Subechan, ST

Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.
usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Menyetujui Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Choirus Subechan, ST

Direktur Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Handayani

Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.

usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Administrasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Menyetujui Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Sri Handayani

Direktur Administrasi
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irvan Jamar

Alamat : Pekanbaru
No. Telp/Hp :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan dilokasi pekerjaan untuk melaksanakan
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kuliah FAPERTA , Untuk Perusahaan CV. DAGANG PENYALUR RIAU
sampai selesai.

usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai : Logistik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Menyetujui Pekanbaru, 02 September 2016

CV. DAGANG PENYALUR RIAU Yang membuat pernyataan

RIVI SYAFRI Irvan Jamar

Direktur Logistik