SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Haris Fadilah, SM
Tempat/Tanggal Lahir : Bontang/ 06 Agustus 1997
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Melati No. 45 PC VI PKT Kel. Belimbing Kec. Bontang Barat,
Bontang
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara dan benar-benar masih lajang.

Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang dan
hukum yang berlaku.

Bontang, 05 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Haris Fadilah