SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa bertempat praktek di :

1.

2.

3.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya

Probolinggo,
2019

Yang menyatakan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada :
Tenaga Medis selaku Dokter Umum Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota Probolinggo
Di
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP /NRP/NRP :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Perguruan Tinggi :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :
Nomor Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang ke
1/2/3 pada :
1. Puskesmas :
Alamat :
: Kel. Kec.
2. Swasta Perorangan
a. Alamat/Tempat praktek :
Hari/ Jam praktek :
: Kel. Kec.
3. Sarana kesehatan swasta/perusahaan
a. Nama sarana /perusahaan :
Alamat :
Hari/jam praktek :
: Kel. Kec.
b. Nama sarana/ perusahaan :
Alamat :
Hari/Jam praktek :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh Kementrian Kesehatan Indonesia
(KKI) asli;
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat prakteknya;
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI ), PDGI setempat;
4. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (5 lembar );
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
7. SIP asli yang lama dilampirkan ( bagi yang memperpanjang/pindah praktek )
8. Foto copi KTP yang masih berlaku
9. Menyerahkan Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup (DLH)
10. Survey Lokasi bagi Praktek dokter mandiri

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Probolinggo,
Yang memohon
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada :
Dokter Umum / Gigi/ Spesialis Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan
Baru / Perpanjangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Probolinggo
Di
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : ……………………………………..………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Lulusan Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota organisasi profesi : …………………..…………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Hp :…………………………………………………………………………………………………………………………….......

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang ke
1/2/3 pada :
1. Puskesmas : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
2. Swasta Perorangan
a. Alamat/Tempat praktek : …………………………………………………………………………………………………………………….
Hari/ Jam praktek : …………………………………………………………………………………………………………………….
3. Sarana kesehatan swasta/perusahaan
a. Nama sarana /perusahaan :……………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
Hari/jam praktek : …………………………………………………………………………………………………………………….
b. Nama sarana/ perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
Hari/Jam praktek : …………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. FC KTP Pemohon
2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
3. FC Ijazah terakhir pemohon
4. FC Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk Praktek Mandiri
5. FC Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bagi yg MengajukanIzin Mandiri Baru
6. FC Persetujuan Tetangga bagi yg Mengajukan Izin Baru
7. FC Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI )
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat prakteknya;
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI ), PDGI setempat;
10. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (Enam) lembar
11. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Probolinggo,………………………………….
Yang memohon
Perihal : Permohonan Rekomendasi IDI Kepada Yth:

Pengurus Cab IDI Kota Probolinggo

Di
PROBOLINGGO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr.Anik Rosyidah
Alamat : Jln.AIS.Nasution No.3 Sukabumi Mayangan Probolinggo
Tempat,tanggal lahir : Gresik, 06 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR : 3521100319102525

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi IDI Cab Kota Probolinggo untuk Ijin Praktek di wilayah
Kec.mayangan, sebagai tempat praktek yang ke:
1. Puskesmas Jati Jln. Hayam wuruk no 2B Kel Jati Mayangan Kota Probolinggo
2. Perum Kademangan Permata Regency Jln.Mangga B14 / 11 Kel. Sumber Wetan
Kec. Kedopok Probolinggo.
3. Di Jln. AIS. Nasutioan no 1 Sukabumi Mayangan Kota Probolinggo

Demikian atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Probolinggo,
Pemohon,

dr.Anik Rosyidah
Perihal : Pernyataan Pencabutan Ijin Praktek Kepada Yth:
Kepala Dinkes Kota Probolinggo
Di
Probolinggo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Anik Rosyidah

Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 06 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln.Ais Nasution No.3 Sukabumi Mayangan Kota Probolinggo
Pekerjaan : Dokter Umum
No.STR : 3521100214102525

Dengan ini menyatakan mencabut ijin Praktek Dokter Umum di :

Rumdin Jln.Hayam Wuruk No.25 Jati Mayangan Probolinggo sebagai Ijin Praktek ke-2. Maka dengan ini saya
serahkan surat ijin praktek tersebut ke dinas kesehatan kota Probolinggo dan menarik kembali STR yang telah saya
serahkan ke dinas kesehatan kota Probolimggo.

Demikian atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Probolinggo,
Pemohon

dr.Anik Rosyidah