DAFTAR HADIR PESERTA

DALAM RANGKA PELATIHAN KADER KESEHATAN LINGKUNGAN

DI KELURAHAN FAOBATA

Tanggal Kegiatan
No Nama Alamat
23 Agustus 2010 24 Agustus 2010

1 Kornelis Seka Faobata

2 Petronela Odje Faobata

3 Beneditus Wou Faobata

4 Kanisius Soro Naru

5 Yohanes Rode Naru

6 Gabriel Wae Naru

Surisina, 24 Agustus 2010

Kepala Puskesmas Surisna

DAMIANUS WAE FODJU

NIP. 19670323 198801 1 003
 TANDA TERIMA BAHAN MATERI DAN ATK
DALAM RANGKA PELATIHAN KADER KESEHATAN LINGKUNGAN
DI KELURAHAN FAOBATA

Balpoint
Materi Buku
Map Folio
No Nama Alamat Tanda Tangan
( Buah )
( Buah
( Jilit ) ( Buah )
1 Kel.Faobata 1 1 1) 1 1

2 Kel.Faobata 1 1 1 2

3 Kel.Faobata 1 1 1 3

4 Desa Naru 1 1 1 1 4

5 Desa Naru 1 1 1 5

6 Desa Naru 1 1 1 6

Surisina, 23 Agustus 2010

Kepala Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU

NIP. 19670323 198801 1 003
Q
 TANDA TERIMA BAHAN PRAKTEK
DI KELURAHAN FAOBATA
DALAM RANGKA PELATIHAN KADER KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah dan jenis bahan

Semen Closet
No Nama KK Besi Beton Tanda Tangan
( Batang )
( Zak ) ( Buah )

1 6 1 6

Surisina, 23 Agustus 2010

Kepala Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU

NIP. 19670323 198801 1 003
 DAFTAR PEMBAYARAN INSENTIF KEPALA DESA
DALAM RANGKA PENGGERAKAN MASSA UNTUK MINUM OBAT
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SURISINA
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

Jumlah Yang Diterima

Unit Cost
No Nama Jabatan Tanda Tangan
( Rp )
( Rp )
1 Eduardus Eda Kepala Desa Dolumolo I 100,000 100,000 1
2 Pius Liu Kaur Pemb. Bomari 100,000 100,000 2
3 Bernadus Bela Sebo Kepala Desa Borani 100,000 100,000 3
4 Fransiskus Ana Meo Kepala Desa Bowali 100,000 100,000 4
5 Sofia Ida T. Resi Kepala Desa Langagedha 100,000 100,000 5
6 Yoseph Dju Wago Kepala Desa Beja 100,000 100,000 6
7 Petrus Tangi Petugas Desa Naru 100,000 100,000 7
8 Gregorius Ngani Kaur Pemb. Bela 100,000 100,000 8
9 Gregorius Dhedho Sekdes Ubedolumolo 100,000 100,000 9
10 Yohanes P. Mbede Kepala Desa Pape 100,000 100,000 10
11 Maria Y. Gele Petugas Desa Faobata 100,000 100,000 11
JUMLAH 1,100,000

Mengetahui Bajawa,………………2015
Kepala UPTD Puskesmas Surisina, Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Surisina, Penerima,

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA EDUARDUS EDA

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar oleh : Lunas Dibayar,

Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

drg. EMERENTIANA RENI W,MHlth&IntDev MARIA MEDA GODA, Amd. Perkes

NIP. 19720123 200012 2 002 NIP. 19840125 201101 2 006
 DAFTAR PEMBAYARAN UANG SAKU PESERTA
DALAM RANGKA PELATIHAN KADER KESEHATAN LINGKUNGAN
DI KELURAHAN FAOBATA
An. ,dkk

Jumlah Yang
Biaya Satuan Diterima
Jumlah
No Nama Tanda Tangan
hari ( Rp
)
( Rp )
1 2 30.000 60.000 1

2 2 30.000 60.000 2

3 2 30.000 60.000 3

4 2 30.000 60.000 4

5 2 30.000 60.000 5

6 2 30.000 60.000 6

JUMLAH 2 180.000 360.000

Bajawa ………………. 2010

Mengetahui : Pembantu Bendahara Pengeluaran
Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar Oleh : Lunas dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

MARTINUS BENO DOVEN,Amd.KL.S.sos AURELIA MOI LAKA

NIP. 19560526 197706 1 004 NIP. 19680326 198811 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI :

a) Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada Tahun 2010

Telah Mengeluarkan Uang Sebesar : Rp. 987.640

b) ( Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Empat Puluh Rupiah )

c) Kepada Nama : Suwito

Alamat : Bajawa

d) Sebagai Pembayaran : Biaya pembelian bahan praktek dalam rangka pelatihan

kader kesehatan lingkungan di Kelurahan Faobata
tanggal 23 s/d 24 Agustus 2010 dengan rincian sbb :
*
Semen 6 zakx @ Rp. 57.800 = Rp.346.800
* Closet 1 bh x @ Rp. 126.700 = Rp.126.700
* Besi Beton 6 btg x @ Rp. 85.690 = Rp.
514.140
Jumlah Rp. 987.640
( Nota kontan terlampir )

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

Kode Rekening Jumlah

1 02 1 02 01 21 02 5 2 2 02 01 Rp.987.640

e) Tanggal Dikeluarkan Uang :

Bajawa, …………….. 2010

Mengetahui : Pembantu Bendahara Pengeluaran

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina Penerima,

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA SUWITO

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar Oleh : Lunas dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

MARTINUS BENO DOVEN,Amd.KL.S.sos AURELIA MOI LAKA

NIP. 19560526 197706 1 004 NIP. 19680326 198811 2 004
 RENCANA ANGGARAN BELANJA ( RAB )

KENDARAAN RODA EMPAT EB 152 AD

UPTD PUSKESMAS SURISINA

TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Ban Luar 4 buah 850,000 3,400,000

2 Kampas Rem Depan 1 buah 400,000 400,000

4 Kampas Kopling 1 buah 800,000 800,000

5 Laher Roda Kiri/ Kanan 1 pasang 400,000 400,000

Jumlah 5,000,000

Mengetahui Surisina, 24 Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Surisina, Yang menyusun RAB

Sopir UPTD Puskesmas Surisina,

Damianus Wae Fodju Yohanes Mite Labo

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19850608 2012 1 002

 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI :

a) Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada Tahun 2019

Telah Mengeluarkan Uang Sebesar : Rp. 477.228.-

b) ( Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah )

c) Kepada Nama : PDAM

Alamat : Bajawa

d) Sebagai Pembayaran : Biaya Air Puskesmas Surisina Bulan Januari s/d Februari 2019
( Rekening Terlampir )

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

Kode Rekening Jumlah

1 02 1 02 01 01 02 5 2 2 03 02 Rp. 477.228.-

e) Tanggal Dikeluarkan Uang :

Bajawa,............2019

Mengetahui Pembantu Bendahara Pengeluaran

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina Penerima,

DAMIANUS WAE FODJU AGUSTINA YASINTA EGA

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19871213 201001 2 016

Setuju Dibayar Oleh : Lunas dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

YAK YOSEPH MAWO,S.Sos MARIANUS S.D.LARANTUKAN,SE

NIP. 19650102 198703 1 020 NIP. 19860908 201503 1 004

 DAFTAR HADIR LEMBUR PETUGAS DALAM RANGKA
PENYELESAIAN TUGAS KEDINASAN DI LUAR JAM KERJA
PUSKESMAS:SURISINA.
BULAN : OKTOBER 2010.

NO NAMA PEGAWAI JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

TGL:16/10/2010 TGL:30/10/2010

1 Damianus W.Fodju Ka.Puskesmas Surisina

2 Vinsensius Toda Staf.Puskesmas Surisina

3 Cornelis Djawa Staf.Puskesmas Surisina

4 Siu Agustina Staf.Puskesmas Surisina

5 Yohana Liheng Staf.Puskesmas Surisina

6 Fitria Effendi Staf.Puskesmas Surisina

7 Angela M.Bhoki Staf.Puskesmas Surisina

8 Maria E.M.Wede Staf.Puskesmas Surisina

9 Emirensiana Tay Staf.Puskesmas Surisina

10 Cristina Winarni Staf.Puskesmas Surisina

Kepala Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju

NIP:19670323 198801 1 003
 DAFTAR PEMBAYARAN
BIAYA OPERASIONAL KADER POSYANDU
SEWILAYAH KERJA PUSKESMAS SURISINA
TAHUN 2009

Nama Penerima /
Jumlah Diterima
No Nama Posyandu Ketua Tanda Tangan
( Rp. )
Kader
1 Cendrawasih Maria A.Nale 150.000 1

2 Merpati Elisabeth Ripo 150.000 2

3 Pomaleda Katarina Wine 150.000 3

4 Hortensia Regina Beo 150.000 4

5 Boloji Albina Uze 150.000 5

6 Borewu Dominika Moi 150.000 6

7 Wolowio Marlinda Dhone 150.000 7

8 Ekoheto Kristina Langa 150.000 8

9 Likowali /Melati Emirensiana Maja 150.000 9

10 Beiposo/Mawar Petronela Bozu 150.000 10

11 Warusoba Yosefina Ngadha 150.000 11

12 Bosiko Lidwina P.Dhiu 150.000 12

13 Bejo Theresia Odje 150.000 13

14 Belu Imelda Bei 150.000 14

15 Boua Magdalena Moi 150.000 15

16 Langa Gedha Yohana Labu 150.000 16

17 Tanatoro Yasinta Bupu 150.000 17

18 Borani Theresia Idju 150.000 18

19 Mojongange Maria Iju 150.000 19

20 Boradho Kristina Meo 150.000 20

21 Lesanio Stefani Moi 150.000 21

22 Poma/Beja Martina Tuge 150.000 22

23 Bomuzi Felistha Dhone 150.000 23

24 Bela Sofia Ega 150.000 24

25 Mari Veronika Beo 150.000 25

26 Namu Susana Moi 150.000 26

Jumlah 3.900.000

Bajawa, …………….. 2009

Mengetahui : Bendahara Pembantu

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina Penerima,

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA MARIA AVILA NALE

NIP. 140 204 113 NIP. 140 182 452

Setuju Dibayar Oleh : Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

MARTINUS BENO DOVEN,Amd.KL.S.sos AURELIA MOI LAKA

NIP. 140 080 966 NIP. 140 220 328
 RINCIAN JENIS DAN PENGELUARAN KEUANGAN T.A 2010

PUSKESMAS:SURISINA
PROGRAM :
KEGIATAN : RUTIN
NO NO/KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JUMLAH BIAYA
( RP )
1 1 02 1 02 01 1 02 5 2 2 3 01 Biaya rekening telpon Puskesmas surisina
untuk bulan 0ktober s/d Desember 2010. 379.937.

2 1 02 1 02 01 1 02 5 2 2 03 02 Biaya rekening air rumah dokter Pusk.Surisina

untuk bulan September s/d Nopember 2010. 102.520.
3 1 02 1 02 01 01 02 5 2 1 03 02 Biaya rekening air Pusk.Surisina
untuk bulan September s/d Nopember 2010. 52.768.
4 1 02 1 02 01 1 02 5 2 2 03 03 Biaya rekening listrik rumah dokter Pusk surisina
untuk bulan 0ktober s/d Desember 2010. 187.960.
5 1 02 1 02 01 1 02 5 2 2 03 03 Biaya rekening listrik rumah dokter Pusk surisina
untuk bulan 0ktober s/d Desember 2010. 270.025.
Jumlah 993.210.

Mengetahui: Pembantu Bendahara Pengeluaran

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina

Damianus Wae Fodju Siu Agustina

Nip:19670323 198801 1 003 Nip:19601117 198603 2 009

Telah diperiksa kelengkapannya Lunas di bayar :

oleh PPK/Penggelola Keuangan Bendahara Pengeluaran

Aurelia Moi Laka

Nip: Nip:19680326 198811 2 004
KET
Maria Bate

Anastasia Mue

Maria Doe
 TANDA TERIMA BAHAN MAKANAN UNTUK PMT-P BALITA GIZI BURUK
DESA BEJA
BULAN NOVEMBER 2009

Jumlah yang Jumlah yang

No Nama KK Jenis bahan Makanan Tanda tangan
diserahkan diterima

1 Susu Dancow @ 400 gr 6 Kotak 6 Kotak

Beras 6 Kg 6 Kg

Kacang Ijo 900 Gr 900 Gr

Gula Pasir 900 Gr 900 Gr

Minyak Goreng 900 Gr 900 Gr

Beja, …………….. 2009

Kader Posyandu Desa beja

MARTINA TUGE
 DAFTAR HADIR NARASUMBER, FASILITATOR DAN PANITIA
DALAM RANGKA KEGIATAN EVALUASI EFEKTIFITAS KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN
PUSKESMAS SURISINA
TANGGAL 22 JUNI 2010

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 Maria M.Fono Narasumber Bajawa 1

2 Yulita Bupu Tay, SKM Narasumber Bajawa 2

3 Kornelia Moi Fasilitator Surisina 3

4 Antonia Wohen Fasilitator Surisina 4

5 Vinsensius Toda Panitia Surisina 5

Mengetahui Surisina, 22 Juni 2010

Kepala Puskesmas Surisina Pengelola Program KIA

DAMIANUS WAE FODJU KORNELIA MOI

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19611231 198503 2 097
 DAFTAR PEMBAYARAN UANG TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA KEGIATAN PENYULUHAN DAN KONSELING KB DI POSYANDU
PUSKESMAS SURISINA

Jumlah Uang Jumlah

Transport / Desa Diterima
Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Alamat Tanda Tangan
Desa

( Rp ) ( Rp )

1 Kornelia Moi Staf Puskesmas Surisina 4 75.000 300.000 1

2 Vinsensius Toda Staf Puskesmas Surisina 4 75.000 300.000 2

JUMLAH 4 150.000 600.000

Mengetahui : Pembantu Bendahara

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar Oleh : Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

MARTINUS BENO DOVEN,Amd.KL.S.sos AURELIA MOI LAKA

NIP. 19560526 197706 1 004 NIP. 19680326 198811 2 004
 DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM PEMBANTU BENDAHARA PUSKESMAS SURISINA
BULAN JANUARI S/D MARET TAHUN 2013

Jumlah PPH.5% Jumlah Diterima

Honor / Bulan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
( Rp )
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

1 Siu Agustina Pembantu Bendahara 150.000 450.000 22.500 427.500 1

2 Kornelia Moi Bendahara Barang 150.000 450.000 22.500 427.500 2

Jumlah 900.000 45.000 855.000

Bajawa, …………….. 2013

Mengetahui : Bendahara Pembantu Penerima,
Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA SIU AGUSTINA

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar Oleh : Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

B.R.M. GODEFRIDA, SH THERESIA YOSEFINA YTU LAGHO, SE

NIP. 19641114 199003 2 007 NIP. 19790122 200901 2 004
 DAFTAR PEMBAYARAN
PENDAMPING RUJUKAN KE RSUD BAJAWA
PUSKESMAS SURISINA
TANGGAL 1 JULI 2013

Jumlah Diterima
Unit Cost
No Nama Jumlah Hari Tanda Tangan
( Rp )
( Rp )

1 Damianus Wae Fodju 1 50.000 50.000 1

2 Patrisia Dede 1 50.000 50.000 2

Jumlah 1 100.000 100.000

Bajawa, …………….. 2013

Mengetahui : Bendahara Pembantu Penerima,

Kepala Puskesmas Surisina Puskesmas Surisina

DAMIANUS WAE FODJU SIU AGUSTINA DAMINAUS WAE FODJU

NIP. 19670323 198801 1 003 NIP. 19601117 198603 2 009

Setuju Dibayar Oleh Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

drg. EMERENTIANA RENI W, MHlth&IntDev THERESIA YOSEFINA YTU LAGHO, SE

Pembina NIP. 19790122 200901 2 004
NIP. 19720123 200012 2 002
 LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Surisina No.BU.024/11/SRN/ /06/2013

Tanggal : 1 Juli 2013

2. Maksud/Tujuan : Merujuk pasien ke RSUD Bajawa

3. Sasaran yang ditemui : Petugas RSUD Bajawa

4. Tempat/Waktu : RSUD Bajawa, 1 Juli 2013

5. Hasil Kegiatan : Mengantar pasien ke RSUD Bajawa :

Nama : Ny. Hermania Bue
Umur : Tahun
Diagnosa : G3 P2 A0 Uk 37.5 mingg, in partu kala I fase aktif dengan KPD

diatas 8 jam.
6. Penutup : Demikian laporan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Surisina, 1 Juli 2013

Kepala Puskesmas Surisina Yang melaksanakan tugas

Damianus Wae Fodju 1. Damianus Wae Fodju

NIP:19670323 198801 1 003

2. Patrisia Dede