MAKALAH FISIKARADIODIAGNOSTIK

“PRINSIP FISIKA PADA COMPUTED TOMOGRAPHY”

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah

Fisika Radiodiagnostik

Disusun Oleh :

1. Alit Nur Cahyani (P17430113051)

2. Aziza Ayu Lestari (P17430113054)
3. Dwi Yulian Purwandani (P17430113057)
4. Hanik Neily Rizqiyah (P17430113060)
5. Indah Nur Azizah (P17430113064)
6. Lailatul Badriyah (P17430113069)
7. M. Sofyan Mubarok (P17430113073)
8. Nur Wahid Abdurrahman (P17430113077)
9. Sani Nafi’a (P17430113082)
10. Zulfa Sofiana (P17430113086)

Kelas 2B

PRODI D III TEKNIKRADIODIAGNOSTIKDAN RADIOTERAPI SEMARANG

JURUSAN TEKNIKRADIODIAGNOSTIKDAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2015

1 
 
 Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT yang telah menolong hamba-Nya dalam menyelesaikan

makalah ini dengan penuh kemudahan. Makalah ini disusun agar pembaca dapat mengetahui

mengenai “Prinsip Fisika pada Computed Tomography” yang kami sajikan dalam makalah

ini. Makalah ini disusun oleh penyusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari

penyusun maupun yang datang dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama

pertolongan dari Allah SWT, akhirnya makalah ini dapat terselesaikan.

Pada kesempatan kali ini, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc selaku Direktur Poltekkes Kemenkes

Semarang.

2. Ibu Sri Mulyati, S.Si., MT., selaku dosen pembimbing mata kuliah Fisika

Radiodiagnostik.

3. Orang tua tercinta.

4. Teman-teman yang memberikan motivasi dalam observasi dan penulisan makalah

ini.

Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.

Walaupun makalah ini memiliki kekurangan dan kelebihan, penyusun mengharapkan saran

dan kritik yang membangun dari pembaca.

Semarang, Maret 2015

Penulis

2 
 
 DAFTAR ISI

1. Halaman Judul ....................................................................................... 1

2. Kata Pengantar ........................................................................................ 2
3. Daftar Isi ................................................................................................. 3
4. BAB I PENDAHULUAN
- Latar Belakang ....................................................................... 4
- Rumusan Masalah .................................................................. 5
- Tujuan ..................................................................................... 5
5. BAB II ISI
- Pengertian CT Scan ............................................................... 6
- Penerapan Prinsip Fisika pada CT Scan ................................ 7
- Kelebihan dan Kekurangan CT Scan ..................................... 14
6. BAB III PENUTUP
- Simpulan ................................................................................ 15
7. Daftar Pustaka ......................................................................................... 16

3 
 
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
CT atau CAT-Scan merupakan alat kedokteran yang digunakan untuk
menampilkan gambar penampang tubuh yang dideteksi menggunakan sinar X-Ray
dengan bantuan komputer. Gambar-gambar yang dihasilkan memungkinkan seorang ahli
radiologi untuk melihat bagian dalam tubuh pasien. CT scan sering digunakan untuk
mengevaluasi otak, leher, tulang belakang, dada, perut, panggul, dan sinus. Alat ini telah
menjadi prosedur yang lazim dilakukan dalam dunia kedokteran.
CT-Scan telah merevolusi bidang medis karena memungkinkan dokter untuk
melihat penyakit di masa lalu, yang sering kali ini hanya bisa ditemukan di meja operasi
atau proses otopsi. CT-Scan adalah pemeriksaan yang non-invasif, aman, dan ditoleransi
dengan baik. Hal ini memberikan hasil tampilan yang sangat rinci pada beberapa bagian
tubuh.
Penggunaan CT-Scan yang semakin marak dalam dunia kedokteran, mendorong
penulis untuk mengetahui lebih dalam bagaimana prinsip kerja dan pengaplikasian ilmu
fisika dalam alat tersebut serta dampak yang diberikan dalam jangka panjang
penggunaan.
Pemeriksaan Computed Tomography (CT scan) merupakan salah salah satu
modalitas pemeriksaan di bidang radiologi. Pemeriksaan CT scan meskipun hanya
menyumbang sekitar 6% dari seluruh modalitas pemeriksaan radiologi, namun
memberikan sekitar 41% dari seluruh dosis radiasi yang diterima oleh total populasi.
Pemeriksaan CT scan mempunyai aplikasi yang universal untuk pemeriksaan seluruh
organ tubuh dan memiliki prosedur pencitraan diagnostik yang menggunakan kombinasi
dari sinar-x dan teknologi komputer untuk menghasilkan gambar irisan baik horisontal
maupun vertikal dari tubuh.
Generasi terbaru dari CT scan yaitu MSCT scan 64 slice (Multi Slice Computed
Tomography Scanning 64 slice) yang mampu menghasilkan gambar secara rinci dari
bagian tubuh manusia seperti kepala, dada, perut, pembuluh darah dan sebagainya.
MSCT 64 slice merupakan generasi CT scan lebih canggih dengan peningkatan
kecepatan yang sangat signifikan dari generasi terdahulu, sehingga penegakan diagnosis
dapat lebih akurat (Fujii et al., 2009). Dosis efektif yang dihasilkan pada pemeriksaan CT

4 
 
 scan kepala sekitar 2 mSv, CT scan thorax sekitar 8 mSv, dan CT scan abdomen sekitar
10-20 mSv.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan CT Scan?
2. Bagaimana penerapan prinsip fisika pada CT Scan?
3. Apa kelebihan dan kekurangan dari CT Scan?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian CT Scan.
2. Untuk mengetahui penerapan prinsip fisika pada CT Scan.
3. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan dari CT Scan.

5 
 
 BAB II
ISI

A. Pengertian CT Scan
CT Scan (computed tomography scan) adalah proses penggunaan komputer untuk
memperoleh gambaran tiga-dimensional dari ribuan gambar x-ray dua-dimensional. CT
Scan dapat menghasilkan gambar-gambar yang sangat akurat dari objek-objek di dalam
tubuh seperti tulang, organ, dan pembuluh darah. Gambar-gambar ini sangat berguna
dalam mendiagnosa berbagai penyakit, seperti kanker, penyakit jantung, stroke, kelainan
organ reproduktif, dan kelainan gastrointestinal. Citra yang dihasilkan CT Scan jauh
lebih detail dibanding citra yang diperoleh x-ray biasa.
Mesin CT Scan berbentuk pipa dengan tempat pasien berbaring di tengahnya.
Pemroses citra (scanner) sendiri terdapat dalam frame pipa tersebut. Saat mesin bekerja,
pipa pemroses citra itu berputar sambil menembakkan sinar rontgen ke arah pasien dari
berbagai sudut. Untuk setiap putaran, sekitar 1.000 gambar bagian dalam pasien diambil.
Gambar-gambar ini kemudian di-compile oleh komputer sehingga menghasilkan
gambar cross-sectional bagian dalam tubuh pasien yang dapat digunakan dalam
menganalisa dan mendiagnosa pasien.
Prinsip dasar CT scan mirip dengan perangkat radiografi yang sudah lebih umum
dikenal. Kedua perangkat ini sama-sama memanfaatkan intensitas radiasi terusan setelah
melewati suatu obyek untuk membentuk citra/gambar. Perbedaan antara keduanya adalah
pada teknik yang digunakan untuk memperoleh citra dan pada citra yang dihasilkan.
Tidak seperti citra yang dihasilkan dari teknik radiografi, informasi citra yang
ditampilkan oleh CT scan tidak overlap (tumpang tindih) sehingga dapat memperoleh
citra yang dapat diamati tidak hanya pada bidang tegak lurus berkas sinar (seperti pada
foto rontgen), citra CT scan dapat menampilkan informasi tampang lintang obyek yang
diinspeksi. Oleh karena itu, citra ini dapat memberikan sebaran kerapatan struktur
internal obyek sehingga citra yang dihasilkan oleh CT scan lebih mudah dianalisis
daripada citra yang dihasilkan oleh teknik radiografi konvensional.
CT Scanner menggunakan penyinaran khusus yang dihubungkan dengan komputer
berdaya tinggi yang berfungsi memproses hasil scan untuk memperoleh gambaran
panampang-lintang dari badan. Pasien dibaringkan diatas suatu meja khusus yang secara
perlahan – lahan dipindahkan ke dalam cincin CT Scan. Scanner berputar mengelilingi
pasien pada saat pengambilan sinar rontgen. Waktu yang digunakan sampai seluruh

6 
 
 proses scanning ini selesai berkisar dari 45 menit sampai 1 jam, tergantung pada jenis CT
scan yang digunakan( waktu ini termasuk waktu check-in nya).
Proses scanning ini tidak menimbulkan rasa sakit . Sebelum dilakukan scanning
pada pasien, pasien disarankan tidak makan atau meminum cairan tertentu selama 4 jam
sebelum proses scanning. Bagaimanapun, tergantung pada jenis prosedur, adapula
prosedur scanning yang mengharuskan pasien untuk meminum suatu material cairan
kontras yang mana digunakan untuk melakukan proses scanning khususnya untuk daerah
perut.
CT Scan memiliki beberapa kelebihan dibanding x-ray biasa: citra yang diperoleh
CT Scan beresolusi lebih tinggi, sinar rontgen dalam CT Scan dapat difokuskan pada
satu organ atau objek saja, dan citra perolehan CT Scan menunjukkan posisi suatu objek
relatif terhadap objek-objek di sekitarnya sehingga dokter dapat mengetahui posisi objek
itu secara tepat dan akurat. Kelebihan-kelebihan tersebut telah membuat CT Scan
menjadi proses radiografis medis yang paling sering direkomendasikan oleh dokter dan,
dalam banyak kasus, telah menggantikan proses x-ray biasa secara total.

B. Prinsip Fisika pada CT Scan

Prinsip fisika pada CT Scan meliputi proses akuisisi data, pengolahan data,
rekonstruksi citra, representasi citra, penyimpanan dan dokumentasi.
1. Akuisisi Data
Akusisi data berarti kumpulan hasil penghitungan transmisi sinar-X setelah
melalui tubuh pasien. Sekali sinar-X menembus pasien, berkas tersebut diterima oleh
detektor khusus yang menghitung nilai transmisi atau nilai atenuasi (penyerapan).

7 
 
 Penghitungan transmisi yang cukup atau data harus terekam sebagai syarat
proses rekonstruksi. Pada skema kumpulan data yang pertama kali tabung sinar-X
dan detektor bergerak pada garis lurus atau translasi melewati kepala pasien,
mengumpulkan hasil penghitungan transmisi selama pergerakan dari kiri ke kanan.
Lalu sinar-X berotasi 1 derajat dan mulai lagi melewati kepala pasien, kali ini dari
kanan ke kiri. Proses gerak translasi-rotasi-stop-rotasi ini dinamakan scanning yang
berulang 180 kali.
Permasalahan dasar yang muncul dengan metode pengambilan data ini adalah
lamanya waktu yang diperlukan untuk mendapat data yang cukup untuk rekonstruksi
gambar. Berikutnya, diperkenalkan skema scanning pasien yang lebih efisien.
Sebagai tambahan, sinyal dari detektor harus dikonversikan menjadi data yang dapat
dipakai oleh komputer untuk menghasilkan gambar.
Tahap pertama pada akuisisi data adalah proses scanning. Selama scanning
tabung sinar-x dan detektor berputar mengelilingi pasien untuk mendapatkan data
atenuasi pasien. Detektor menangkap radiasi yang diteruskan melalui pasien dari
beberapa lokasi dan dari beberapa sudut. Sebagai hasilnya, nilai transmisi relatif atau
pengukuran atenuasi dapat dihitung sebagai berikut:

Transmisi relatif = log I0

I

dengan I0 = Intensitas sinar-X pada tabung

I = Intensitas sinar-X pada detektor

Metode akuisisi data CT scan ada dua, yaitu :

a. Metode konvensional slice by slice atau metode aksial. Prinsipnya, tabung sinar–x
dan detektor bergerak mengelilingi pasien dan mengumpulkan data proyeksi
pasien. Saat pengambilan data proyeksi, posisi meja berhenti. Kemudian meja
pasien bergerak untuk menuju posisi kedua dan dilakukan proses scanning
berikutnya. Demikian seterusnya.
b. Metode spiral atau helical. Pada metode ini tabung sinar–X bergerak
mengelilingi pasien yang juga bergerak. Pada metode ini, berkas sinar-x
membentuk pola spiral atau helical. Data untuk rekonstruksi citra pada setiap
slice diperoleh dengan interpolasi. Teknik ini memiliki kelebihan dalam waktu
yang relatif cepat.

8 
 
 Skema Dasar Akusisi Data CT Scan

Sinar-X yang mengalami atenuasi setelah menembus objek akan ditangkap

oleh detektor yang berhadapan dengan sumber sinar dan terletak di belakang objek.
Pada saat yang bersamaan detektor menerima berkas sinar-X yang langsung berasal
dari sumber, berkas radiasi tersebut oleh detektor diubah dalam bentuk sinyal listrik
yang akhirnya oleh analog digital converter diubah dalam bentuk digital.
Selanjutnya data tersebut dikirim ke komputer dan melalui proses matematis data-
data tersebut direkonstruksi dan ditampilkan kembali pada layar monitor berupa citra
dengan skala keabuan.

Prinsip Scanning

2. Pengolahan data

9 
 
 Suatu sinar sempit (narrow beam) yang dihasilkan oleh X-ray didadapatkan dari
perubahan posisi dari tabung X-ray, hal ini juga dipengaruhi oleh collimator dan
detektor. Secara sederhana dapat digambarkan sebagai berikut :

Collimator dan Detektor

Sinar X-ray yang telah dideteksi oleh detektor kemudian dikonversi menjadi arus
listrik yang kemudian ditransmisikan ke komputer dalam bentuk sinyal melaui
proses berikut :

3. Rekonstruksi citra, representasi citra dan penyimpanan.

Setelah detektor mendapatkan penghitungan transmisi yang cukup, data
dikirim ke komputer untuk proses selanjutnya. Komputer menggunakan teknik
matematika khusus untuk merekonstruksi gambar CT pada beberapa tahap yang
dinamakan rekonstruksi algoritma. Sebagai contoh, rekonstruksi algoritma yang
dipakai oleh Hounsfield dalam mengembangkan CT Scan pertama dikenal
dengan algebraic reconstruction technique.
Suatu komputer berperan sentral dalam proses pembentukan gambar CT.
Secara umum, terdiri atas komputer mini dan mikroprosesor yang terkait dalam
melakukan fungsi-fungsi tertentu. Pada beberapa CT Scan, detektor mampu

10 
 
 melakukan perhitungan yang sangat cepat dan mikroprosesor khusus melakukan
operasi pemrosesan gambar.
Banyak metode yang dapat digunakan untuk merekonstruksi gambar
tomografi, mulai dari back projection sampai konvolusi.
Metode back projection banyak digunakan dalam bidang kedokteran. Metode
ini menggunakan pembagian pixel-pixel yang kecil dari suatu irisan
melintang. Pixel didasarkan pada nilai absorbsi linier. Kemudian pixel-pixel ini
disusun menjadi sebuah profil dan terbentuklah sebuah matrik. Rekonstruksi
dilakukan dengan jalan saling menambah antar elemen matrik.
Untuk mendapatkan gambar rekonstruksi yang lebih baik, maka digunakan
metode konvolusi. Proses rekonstruksi dari konvolusi dapat dinyatakan dalam bentuk
matematik yaitu transformasi Fourier.Dengan
menggunakan konvolusidan transformasi Fourier, maka bayangan radiologi dapat
dimanipulasi dan dikoreksi sehingga dihasilkan gambar yang lebih baik.
Rekonstruksi matriks adalah deretan baris dan kolom dari picture
element (pixel) dalam proses perekonstruksian gambar. Rekonstruksi matriks ini
merupakan salah satu struktur elemen dalam memori komputer yang berfungsi untuk
merekonstruksi gambar. Jumlah ukuran matriks yang dapat digunakan yaitu 80 x 80,
128 x 128, 256 x 256, 512 x 512 dan 1024 x 1024. Rekonstruksi matriks ini
berpengaruh terhadap resolusi gambar yang akan dihasilkan. Semakin tinggi matriks
yang dipakai, maka semakin tinggi resolusi yang akan dihasilkan
Rekonstruksi algorithma adalah prosedur matematis (algorithma) yang
digunakan dalam merekonstruksi gambar. Ada 3 rekonstruksi dasar algoritma yang
digunakan pada CT kepala, cervikal dan tulang belakang.
a. Algoritma standar
Standar algoritma menyediakan resolusi kontras yang baik dan oleh sebab
itu algoritma ini menjadi pilihan untuk pemeriksaan brain. Selain itu juga
berguna untuk soft tissue pada kepala, wajah, dan tulang belakang.
b. Bone algoritma
Bone algoritma membantu meningkatkan spatial resolusi tetapi
menghasilkan resolusi kontras yang buruk. Akibatnya, jenisalgoritma ini hanya
digunakan pada area dengan densitas jaringan yang tinggi seperti Sinus paranasal
atau tulang temporal.
c. Detail algoritma
11 
 
 Detail algoritma memberikan cukup resolusi kontras dengan batas tepi yang
baik. Oleh karena itu dapat digunakan untuk memperoleh definisi yang lebih baik
antar jaringan, terutama pada leher dan wajah.
Segmentasiseringkali dalam pemrosesan ataupun visualisasi gambar-gambar
medikal, diperlukan ekstraksi dari suatu bagian tertentu dalam gambar tersebut.
Bagian tertentu tersebut dikenal dengan sebutan Region of Interest (ROI) atau
Volume of Interest (VOI). Proses ekstraksi ROI atau VOI itu juga disebut
segmentasi gambar. Dalam aplikasi klinis, segmentasi gambar diperlukan untuk
mengukur volume suatu penyakit seperti tumor, maupun untuk memeriksa struktur
anatomi tubuh. Salah satu metode dalam segmentasi gambar yang banyak digunakan
adalah dengan memanfaatkan edge detection, yaitu mendeteksi garis tepi suatu
bagian dalam gambar, karena umumnya garis tepi dari suatu bagian memiliki
intensitas yang cukup berbeda dari intensitas pixel di sekitarnya. Active contour,
atau snake, dapat digunakan untuk mendeteksi pinggiran suatu bagian dari gambar.
Representasi matematis dari snake adalah sebagai berikut:

di mana v(s) adalah kurva untuk mendeteksi pinggiran bagian dalam gambar. Eint
adalah energi internal dari kurva yang mempertahankan kemulusan dari kurva
tersebut dan dinyatakan sebagai:

Eimage adalah energi eksternal yang menarik kurva mendekati pinggiran dari
obyek. Gradien dari sebuah gambar dapat digunakan sebagai energi tersebut. Econ
adalah energi tambahan yang dapat ditambahkan oleh pengguna untuk menarik
kurva ke suatu bagian gambar tertentu. Salah satu kelemahan dari metode edge
detection tersebut adalah diperlukannya inisialisasi kurva yang cukup dekat dengan
pinggiran suatu obyek yang akan dideteksi. Metode lain yang tidak memerlukan
inisialisasi kurva adalah dengan menggunakan threshold/batas untuk mendapatkan
suatu bagian/obyek dari sebuah gambar. Metode ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
misalkan nilai intensitas suatu obyek yang akan disegmen berada pada selang [tj1,

12 
 
 tj2], maka berdasarkan gambar yang akan disegmen, akan dibuat gambar baru
dengan pixel pi, di mana

di mana qi adalah nilai pixel index i pada gambar asli, dimana gambar yang
digunakan adalah grayscale.
Setelah komputer melakukan proses rekonstruksi gambar, hasil gambar
tersebut bias ditampilkan dan disimpan untuk nantinya dianalisis ulang. Biasanya
gambar ditampilkan pada cathode ray tube (CRT), meski teknologi tampilan gambar
lainsekarang juga tersedia; seperti teknologi layar sentuh untuk pengaturan scan
dankontrol pada beberapa CT Scan. Namun begitu, CRT tetap merupakan alat
terbaik untuk menampilkan gambar gray scale.Monitor bersatu dengan konsul
kontrolyang memungkinkan radiografer (operatorkonsul) dan radiologis (physician
konsul) memanipulasi, menyimpan dan merekam gambar. Manipulasi gambar
menjadi popular pada CT, dan banyak software computer tersedia. Gambar-gambar
dapat dimodifikasi untuk membuatnya lebih bermakna bagi yang melihat. Seperti
gambar irisan axial bisa dijadikan irisan coronal, sagital dan paraxial
(reformat).Gambar juga bisa diberi
perlakuan smoothing (melembutkan),edge enhancement, manipulasi gray scale dan
proses tiga dimensi.Gambar bisa direkam dan selanjutnya disimpan dalam beberapa
format data. Biasanya dalam bentuk film sinar-X karena memiliki rentang gray scale
yang lebar dibanding film biasa. Beberapa model perekaman seperti multiformat
video camera juga dipakai, meski sekarang ini laser kamera dikembangkan dan
lazimdipakai di radiologi.
Gambar CT dapat disimpan dalam pita magnetik dan cakram magnetik. Saat
ini, teknologi penyimpanan optik telahmenambah dimensi penyimpanan informasi
dari CT Scan. Pada penyimpanan optik, data yang terekam dibaca oleh sinar laser.
Pada kasus ini penyimpanannya bias disebut laser storage. Media penyimpanan
optik seperti disket, pita kaset dan kartu (lihat bab 7).Pada CT, komunikasi
bermakna transmisi elektronik data berupa tulisan dan gambar dari CT Scan ke alat
lain seperti laser printer, diagnostic workstation, layar monitor di radiologi, ICU,
kamar operasi dan trauma di RS; dan komputer di luar RS. Komunikasi elektronik

13 
 
 pada CT perlu protokol standar yang memungkinkan koneksitas (networking) antar
modalitas (CT, MRI, digital radiography danfluoroscopy) dan peralatan
multivendor.
C. Kelebihan dan Kekurangan CT Scan
1. Kelebihan CT Scan
a. Gambar yang dihasilkan memiliki resolusi yang baik dan akurat.
b. Tidak invasive (tindakan non bedah).
c. Waktu perekaman cepat.
d. Gambar yang direkontruksi dapat dimanipulasi dengan komputer sehingga dapat
dilihat dari berbagai sudut pandang.
2. Kekurangan CT Scan
a. Paparan radiasi akibat sinar X yang digunakan yaitu sekitar 4% dari radiasi sinar
X saat melakukan foto rontgen. Jadi ibu hamil wajib memberitahu kondisi
kehamilannya sebelum pemeriksaan.
b. Munculnya artefak (gambaran yang seharusnya tidak ada tapi terekam). Hal ini
biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman, pasien menggunakan
tambal gigi amalgam atau sendi palsu dari logam, atau kondisi jaringan tubuh
tertentu.
c. Reaksi alergi pada zat kontras yang digunakan untuk membantu tampilan gambar.

14 
 
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa:
1. CT atau CAT-Scan merupakan alat kedokteran yang digunakan untuk menampilkan
gambar penampang tubuh yang dideteksi menggunakan sinar X-Ray dengan bantuan
komputer.
2. Penerapan prinsip fisika pada CT Scan adalah akuisisi data, pengolahan data,
rekonstruksi, representasi dan penyimpanan.
3. Kelebihan CT Scan adalah cepat, akurat, tidak invasive, resolusinya tinggi dan dapat
dilihat dari berbagai sudut pandang. Sedangkan kekurangan CT Scan adalah dosisnya
tinggi, biasanya terjadi movement unsharpness dan resiko alergi media kontras.

15 
 
 DAFTAR PUSTAKA

Bushong, Stewart C. 1998. Radiologic Science for Technologists. Seventh Edition. St.
Louis:Mosby
Carrol, Quinn B. 1985. Radiographic Exposure, Processing and Quality
Control.Third Edition. Midland, Texas : Charles C. Thomas.
Robertson, John Kellock. 1961. Radiology Physics An Introductory Course
ForRadiologists, Radiographers and Medical Students. London : St Martin’s
Press

16