APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : .................................................................................................
NIP/ NIK : .................................................................................................
Tanggal Lahir : ............ / ............ / ............ (tanggal/ bulan/ tahun)
Mulai Kerja di RSNU : ............ / ............ / ............ (tanggal/ bulan/ tahun)
Ruang : ...............................Extension No : .........................................
Telepon : ........................................ HP : .................................................
Email : .................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ........................................................................................
Nomor Ijazah : ........................................................................................
Nomor Institusi Pendidikan : ........................................................................................
Tanggal Lulus : ........................................................................................
Kualifikasi Pendidikan :Diploma/ Ners/ Spesialis ................................................
Penjenjangan Karir :PK 0/ I/ II/ III/ IV ...........................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi : ........................................................................................
Masa berlaku sampai : ............ / ............ /............ (tanggal/ bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
Tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
.......................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis
Menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis
dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak
.......................................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tulisakan kapan hal tersebut terjadi.
......................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran/ pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.......................................................................................................................................
Nomor : ......................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)
No Kewenangan Klinis yang Diinginkan Bukti Pendukung Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
Nomor : ......................................

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Bukti (Nomor Institusi

Kegiatan Sertifikat/ Penyelenggara Jenis Kegiatan
Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggunng segala konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Tanda Tangan : ...........................................................

Nama Jelas : ........................................................... (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ............ / ............ /.............(Tanggal/ Bulan/ Tahun)
Nomor : ......................................

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

Nama Perawat : ......................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I/ II/ III/IV/ V ....................................................................
Tanggal : ......................................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian
1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan kliniks untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan
di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien
dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1= Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial dengan hasil:
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0/ I/ II/ III/ IV.............................................................
Untuk keahlian keperawatan :
Dasar dan Umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
..............................
Nomor : ......................................
Proses Kredensialing
No Kewenangan Klinis Yang Diminta Kemampuan Review Rekomendasi
Saat ini Validasi S TS
1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
2 Melakukan Tindakan Kolaborasi
Nomor : ......................................

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :
Nomor : ......................................

D. Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari :
Nama Tanda Tangan
1.................................1..............................
2.................................2..............................
3.................................3..............................
Catatan : Perawat Klinik :
Nama :........................................................

Tanda Tangan :..........................................

Tanggal :....................................................

E. Persetujuan
Ketua sub Komite Kredensial
Nama : .................................................................................................................

Tanda Tangan : .................................................................................................................

Tanggal : .................................................................................................................