YAYASAN PEMBANGUNAN SOREK

RUMAH SAKIT
MEDICARE SOREK
JL. DATUK LAKSAMANA – SOREK I TELP (0761) 492242 KEC. PKL. KURAS – KAB. PELALAWAN

LEMBAR KUESIONER RIWAYAT PENYAKIT

Apakah Anda pernah mengalami kondisi di bawah ini ?

Penyakit Ya Tidak Penyakit Ya Tidak
Gangguan Penglihatan Varises
Gangguan Pendengaran Diabetes
Gangguan dari telinga Asma
Gangguan Kulit Kronik Alergi
Batuk Kronik Tuberklosis
Diare Kronik Gangguan Kejiwaan
Anoreksia Hipertensi
Nyeri Pinggang Penyakit Menular Seksual
Cedera Kepala Nyeri Dada/Gangguan Jantung
Pernah Pingsan, Epilepsi Demam Thypoid
Pusing/Vertigo Nyeri sendi dan bengkak
Gangguan Kebidanan & Kandungan Gangguan Ginjal/Batu Ginjal
Gastritis Kanker
Hepatitis/Sakit Kuning Gangguan Haid
Haemeroid Penyakit Kronik lain

Apakah Anda memiliki riwayat kebiasaan dibawah ini ?

Kebiasaan Ya Tidak Keterangan
Merokok
Minum Alkohol
Menggunakan Narkoba

Apakah Anda memiliki riwayat bekerja dilingkungan sebagai berikut?

Riwayat Pajanan Ya Tidak Keterangan
Terpapar Bising
Suhu Ekstrim dingin
Suhu Ekstrim Panas
Terpapar Getaran
Terpapar Debu
Terpapar Zat Kimia
Terpapar Radiasi
Lain-lain
 YAYASAN PEMBANGUNAN SOREK
RUMAH SAKIT
MEDICARE SOREK
JL. DATUK LAKSAMANA – SOREK I TELP (0761) 492242 KEC. PKL. KURAS – KAB. PELALAWAN

LEMBAR KUESIONER RIWAYAT PENYAKIT

IDENTITAS

Nama Lengkap : dr.Pauline Elfrida Hutagaol,Sp.Rad Golongan :-

Nama Kecil : dr.Pauline Elfrida Hutagaol,Sp.Rad Karpeg :-
Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 25 – 09 - 1982
Pekerjaan : Radioterapi Status Pernikahan : Menikah
NIP :- Alamat : Jl.Lily 1 No.11Sukajadi
Pekanbaru
ANAMNESA
Keluhan Utama ……………………………………………………………………………………………………….

TANDA VITAL
Nadi /Menit Tekanan Darah (Duduk) mmHg
o
Pernafasan /Menit Suhu Badan C
Tinggi Badan cm Berat Badan Kg

PEMERIKSAAN NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

Kulit
Kulit
Selaput Lendir
Kepala
Tulang
Kulit Kepala
Rambut
Mata
Persepsi Warna
Lapang Pandang
Kesegarisan
Konjungtiva
Sklera
Kornea
Pupil
Lensa
Telinga
Daun Telinga
Liang Telinga
Serumen
Membran Timpani
Hidung
Meatus Nasi
Septum Nasi
Konka Nasal
Nyeri Ketok Sinius
Tenggorokan
Pharink
Tonsil
Mulut
Bibir
Lidah
Gusi
Palatu,
Leher
Gerakan
Kelenjar Thyroid
Pulsasi Carotis
Tekanan Vena Jugularis
Trachea
Vertebra
Trachea
Bentuk
Mammae
Paru
Inspeksi
Palpasi
Parkusi
Auskultasi
Jantung
Iktus Kordis
Batas jantung
Bunyi Jantung
Abdomen
Inpeksi
Perkusi
Auskulasi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal
Kandung Kemih
Anus/Rektum/Perianal
Genitalia Ekst
Prostat
Uterus
Adneksa
Saraf/Pskiatri
Daya Ingat
Orientasi
Sikap
Saraf Otak
Ekstremitas Atas
Fungsi Motoroik
Fungsi Sensorik
Fungsi Faskular
Otot
 Trofi
 Tonus
 Kekuatan

Refleksi Fisiologis
Refleks Patologis
Kuku
Ekstrmitas Bawah
Fungsi Motoroik
Fungsi Sensorik
Fungsi otonom
Fungsi Vaskular
Otot
 Trofi
 Tonus
 Kekuatan

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Kuku
Kelenjar Getah Bening
Leher
Submandibula
Ketiak
Ingunial
Gigi Geligi
Gigi Geligi
PEMERIKSAAN PENUNJANG NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

Hermatologi
Urinalisis
Rontgen Thorak
Audiometri
Spirometri
EKG
Faces
Biomonitoring
Lain-lain ……………………..

KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya

b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengorbanan/perawatan atau ditolak untuk sementara
e. Tidak memenuhi syarat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak

SARAN / REKOMENDASI

Untuk Individu

Sorek satu, …………………………, 2019

Ketua Tim Penguji Kesehatan
RS. MEDICARE SOREK

(Dr. NIKO FEBRIAN, Sp.PD )

Nip.