SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septya Rini Ratnasari

Tempat Tanggal Lahir : Jember, 05 September 1991
Pendidikan Terakhir : D-III Manajemen Informatika
Alamat : Jln. Ap Iptu Jama’ari RT. 002 RW. 010 Kel. Jogotrunan,
Lumajang
No. HP : 081336556325
Email : septyaniena@ymail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak
pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI dan POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus Partai Politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lumajang, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Septya Rini Ratnasari

 Lumajang, 02 Oktober 2018

Yth. Bpk. Bupati Lumajang

Di
Lumajang
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Septya Rini Ratnasari

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 05 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D-III Manajemen Informatika
Nama Formasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.
Lumajang
Jabatan yang dilamar : Pranata Komputer Terampil
Agama : Islam
Alamat Domisili saat ini : Jl. Kyai Ilyas Kel. Tompokersan, Lumajang
Alamat Sesuai KTP : Jl. Ap Iptu Jama’ari Rt. 002 Rw. 010 Kel. Jogotrunan,
Lumajang
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran
2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat Lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Lumajang dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan Telah
Melakukan Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Disdukcapil;
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai dan bukti akreditasi program studi;
4. Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang telah ditandatangani;
5. Pas foto terbaru berlatar belakang merah;
6. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang saya lamar
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Lumajang, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Septya Rini Ratnasari