Bimbingan Belajar Al Quran (BBQ)

Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Islam Al Kindi

Poltekkes Tanjungkarang
( )

Formulir Pendaftaran Peserta BBQ

(Harap diisi dengan lengkap dan jujur)

Nama Lengkap :________________________________________________________________

TTL : ________________________________________________________________
Jurusan / NIM : ________________________________________________________________
Alamat saat ini : ________________________________________________________________
Telepon : ________________________________________________________________
Suku Daerah :________________________________________________________________
Nama Ayah Kandung : ____________________________Pekerjaan_____________________________
Nama Ibu Kandung : ____________________________Pekerjaan_____________________________
Alamat Orang tua : ________________________________________________________________

Riwayat Pra-Kampus
SMA/SMK Asal :________________________________________________________________
Pengalaman Organisasi : 1.__________________________Sebagai ______________________________
2.__________________________Sebagai _____________________________
Aktifitas dan keorganisasian yang ingin diikuti selama menjadi mahasiswa
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________

Pelatihan/ kursus yang pernah diikuti : 1.___________________________________: tahun _____________

2. _________________________________: tahun _____________

Mengikuti pengajian secara rutin di SMU : Ya/ Tidak kelas : I / II / III

Nama dan bentuk pengajian :__________________________________________________
Lembaga pengelola pengajian : __________________________________________________

Sholat wajib : Rutin/ Tidak Rutin

Sholat berjama’ah
Sholat Sunnah Rawatib
Membaca Alqur’an
Aktifitas membaca Alqur’an
Jumlah surat Alqur’an yang dihafal
Membaca buku keislaman
: Rutin/ Kadang-kadang / Tidak Pernah
: Belum pernah / Jarang / Sering
: Belum Bisa / Terbata-bata / Kurang Lancar / Lancar
: Tidak Pernah / Jarang / Sering / Rutin
: < 10 Surat / 10 -20 Surat / >20 Surat
: Jarang / sering, judul : __________________________

Yang diketahui tentang

1. Syahadat : _____________________________________________________________
Bentuk pengalaman : _____________________________________________________________
2. Iman : _____________________________________________________________
Bentuk pengalaman : _____________________________________________________________
3. Akhlak : _____________________________________________________________
Bentuk pengalaman : _____________________________________________________________
(Jawaban singkat dan jelas, bila tidak mencukupi silakan digunakan halaman belakang)
Motivasi belajar Agama Islam : ___________________________________________________________
Harapan terhadap BBQ : ___________________________________________________________
Motto hidup : ___________________________________________________________

Bandar Lampung,

( )