HASIL VERIFIKASI ATAS PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Nama Tim Verifikator : 1.

2.
3.
Waktu Verifikasi : Hari, tanggal :
Nama Pesantren :
Nama Pimpinan :
Alamat Pesantren :

Berkas Faktual
No Aspek Tidak Tidak
Ada Terbukti
Ada Terbukti
Fotokopi izin operasional pondok pesantren
1
yang telah diterima
2 Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3
yayasan/pesantren;
Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau
4
wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
5 Profil dan susunan pengurus yayasan (jika
pesantren di bawah struktur yayasan);
6 Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- bahwa
pesantren yang bersangkutan benar-benar
menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
Kebangsaan, Kenegaraan dan persatuan yang
didasarkan atas Negara Kesatuan Repuplik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka
Tunggal Ika.
7 Profil dan susunan pesantren yang memenuhi
kelengkapan pesantren yang terdiri atas :
a) Nama kyai/ tuan/ guru/ gurutta/ anre gurutta/
inyiak/ syekh/ ajeungan/ ustad atau sebutan
lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing
sebagai figur, teladan, dan/atau sekaligus
pengasuh yang dipersyaratkan lulusan atau
pernah menimba ilmu pengetahuan pada
pondok pesantren.
b) Nama santri yang mukim di pesantren, minimal
15 (lima belas) orang.
c) Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d) Kondisi dan penggunaan bangunan masjid /
mushallah;
e) Nama-nama Kitab yang dikaji.
Kriteria Hasil Verifikasi :
Kesimpulan lulus verifikasi diproleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap semua
(ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas atau tidak
terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan pesantren yang bersangkutan tidak berhak
mendapatkan izin operasional pondok pesantren.

Atas dasar hasil di atas, maka pesantren sebagaimana tersebut di atas dinyatakan :

Memenuhi Syarat/Belum Memenuhi Syarat*)

dalam memproleh izin operasional pondok pesantren dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Padang Lawas Utara sebagaimana diatur dalam Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor
5877 Tahun 2014 tentang Pedoman Izin Operasional Pondok Pesantren.

Gunungtua, Maret 2015

Tim Verifikasi :

1. Baikuini Harahap, S.Pd.I ( )

2. Drs. H. Adabul Ahyar Siregar ( )

3. Lanniari Putri Harahap, SE, Ak ( )