LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
Jl. Lintas Gunungtua-Padangsidimpuan Km.5 Lembar ke :
Telp. (0635) 510613 Fax. (0635) 510613 Gunung Tua Nomor : / Kd. 02.27/ 04-a /PP.00 / 10 /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Abdul Kawi Siregar, S.Ag

2. Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Baikuni Harahap, M.Pd.I / 197811281998031001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang : a. Pembina (IV/a)
b. Jabatan/ Instansi : b. Kantor Kementerian Agama Kab. Padang Lawas Utara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Kerja

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat Berangkat : a. Gunungtua

b. Tempat Tujuan : b. Sabang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a.5 (Lima) hari, tanggal 27-31 Oktober 2021
b. Tanggal Berangkat : b. 27 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru : c. 31 Oktober 2021

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
9. Pembebanan Anggaran DIPA PENDIS
a. Instansi Kantor Kementerian Agama Kab. Padang Lawas Utara
b. Akun Mata Anggaran. 524111
10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Gunung Tua

Tanggal : Oktober 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Abdul Kawi Siregar, S.Ag

NIP. 196711162000031001
 I. Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Oktober 2021
Ke : Sabang

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. H.Permohonan
NIP. 196512311992031019

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan
Islam Islam

Abdul Kawi Siregar, S.Ag Abdul Kawi Siregar, S.Ag

NIP. 196711162000031001 NIP. 196711162000031001
VI. Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : April 2014
Ke : Medan

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 27 Mei 2014 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan
Islam Islam

Dian Siregar, S.Pd, MA Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP. 19750812 200501 1008 NIP. 19750812 200501 1008
VI. Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal : 26 Nopember 2013
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Medan Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : 27 November 2013 Ke : Gunungtua
Pada Tanggal : 26 Nopember 2013
Kepala : Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 November 2013 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Ka. Subbag Tata Usaha Ka. Subbag Tata Usaha

Drs. H. Saripuddin Siregar Drs. H. Saripuddin Siregar

NIP.19691110 199003 1 001 NIP.19691110 199003 1 001

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

Nip : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Koordinasi Madrasah Diniyah Takmiliyah

Lawas Utara

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 26 Nopember 2013
c. Tanggal harus kembali : 28 November 2013

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Koordinasi Madrasah Diniyah Takmiliyah

Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua
26 November 2013

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal : 18 Desember l2013
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Medan Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : 19 Desember 2013 Ke : Gunungtua
Pada Tanggal : 18 Desember 2013
Kepala : Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 20 Desember 2013 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Ka. Subbag Tata Usaha Ka. Subbag Tata Usaha

Drs. H. Saripuddin Siregar Drs. H. Saripuddin Siregar

NIP.19691110 199003 1 001 NIP.19691110 199003 1 001

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

Nip : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Koordinasi Pondok Pesantren Salafiyah

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 18 Desember 2013
c. Tanggal harus kembali : 20 Desember 2013

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Koordinasi Pondok Pesantren Salafiyah

Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua
18 Desember 2013

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal : 01 April 2014
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Medan Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : 02 April 2014 Ke : Gunungtua
Pada Tanggal : 01 April 2014
Kepala : Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 02 April 2014 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama Kepala Seksi Pendidikan Agama
dan Keagamaan Islam dan Keagamaan Islam

Dian Siregar, SPd, MA Dian Siregar, SPd, MA

NIP.19750812 200501 1 008 NIP.19750812 200501 1 008

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

Nip : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Koordinasi Pelaksanaan MQK Tahun 2014

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 01 April 2014
c. Tanggal harus kembali : 02 April 2014

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP. 19750812 200501 1 008
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Koordinasi Pelaksanaan MQK Tahun 2014

Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua
01 April 2014
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal : 16 Nopember 2013
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Medan Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : 17 September 2013 Ke : Gunungtua
Pada Tanggal : 16 Nopember 2013
Kepala : Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 18 September 2013 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Ka. Subbag Tata Usaha Ka. Subbag Tata Usaha

Drs. H. Saripuddin Siregar Drs. H. Saripuddin Siregar

NIP.19691110 199003 1 001 NIP.19691110 199003 1 001

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

Nip : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Koordinasi Sertifikasi Guru PAI

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 16 September 2013
c. Tanggal harus kembali : 18 September 2013

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua
16 September 2013

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal : 20 Januari 2014
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Medan Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : 21 Januari 2014 Ke : Gunungtua
Pada Tanggal : 20 Januari 2014
Kepala : Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

( ..........................................................) ( ..........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 22 Januari 2014 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama Kepala Seksi Pendidikan Agama
dan Keagamaan Islam dan Keagamaan Islam

Dian Siregar, S.Pd, MA Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP.19750812 200501 1 0083 1 001 NIP.19750812 200501 1 008

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Koordinasi Sertifikasi Guru

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 20 Januari 2014
c. Tanggal harus kembali : 22 Januari 2014

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Rapat Koordinasi Sertifikasi Guru

Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua
20 Januari 2014

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. H. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Balakka Berangkat dari : Sigama

: MTsS TPI Balakka Kab. Padang
Pada Tanggal : Ke
Bolak Julu
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(Sarwedi Harahap, S.Ag) (Sarwedi Harahap, S.Ag)

NIP.19721202 200501 1 002 NIP. 19721202 200501 1 002

II. Tiba di : Padang Bujur Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : Ke : PPS Islamiyah Padang Bujur
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

(Saiful Rijai) (Saiful Rijai)

NIP. NIP.

III. Tiba di : Tanjung Ubar Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : Ke : MTsS Tj. Ubar Hasan Nauli
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

(Maulud, S.Ag) (Maulud, S.Ag)

NIP.150342116 NIP. 150342116

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama Kepala Seksi Pendidikan Agama
dan Keagamaan Islam dan Keagamaan Islam

Dian Siregar, S.Pd, MA Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP.19750812 200501 1 0083 1 001 NIP.19750812 200501 1 008

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bantuan Operasional Sekolah

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Padang Lawas Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. H. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Pemantauan Bantuan Operasional Sekolah

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara
 Berangkat dari : Gunungtua
(Tempat kedudukan) : Sigama
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. H. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003

I. Tiba di : Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(…………………………………..) (……………………………………….)
NIP. NI>

II. Tiba di : Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

(……………………………..) (………………………………...)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari : Sigama

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

(…………………………..) (…………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Seksi Pendidikan Agama Kepala Seksi Pendidikan Agama
dan Keagamaan Islam dan Keagamaan Islam

Dian Siregar, S.Pd, MA Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP.19750812 200501 1 0083 1 001 NIP.19750812 200501 1 008

V. Catatan lain-lain :
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
Keuangan Negara.
 LAMPIRAN :
LEMBAR KE :
KODE NOMOR :
NOMOR :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Dian Siregar, S.Pd, MA

NIP : 197508122005011'008

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 : a. Penata TK I (III/d)

b. J a b a t a n : b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalana Dinas : Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bantuan Operasional Sekolah

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Padang Lawas Utara

b. Tempat Tujuan : Padang Lawas Utara

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi/Proyek : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawa
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara

Drs. H. Azaman Harahap

NIP. 19581130 198703 1 003
 Kd.02.27/1/KU.02.1/ /2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Padanglawas Utara

b. Kasi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

Pemantauan Bantuan Operasional Sekolah

Kec. Halongonan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Gunungtua

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas Utara