KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

BE
Jalan Lintas Gunung Tua – Padangsidimpuan Km. 5 Gunung Tua
GUNUNG TUA 22753

Nomor : Kd.02.27/4-b/PP.00/ /2015

LEMBAR CHEK LIST PENERIMAAN MAP

DOKUMEN PENCAIRAN SERTIFIKASI
BULAN OKTOBER S.D DESEMBER 2015
(PNS)

Nama : .........................................................................................
NIP : .........................................................................................
Nama Satminkal : .........................................................................................
Jumlah Siswa : ..............Siswa
Jumlah Rombel : ..............Rombel
Kecamatan : .........................................................................................
Nomor Rekening : .........................................................................................
NPWP : .........................................................................................
Nomor NRG : .........................................................................................
Tahun Keluar NRG : ........./............./................
Nomor HP : ........................................

KELENGKAPAN
NO URAIAN/SUSUNAN BERKAS JUMLAH
YA TIDAK
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang
1. telah dilegalisir oleh pejabat yang 1
berwenang
2. Perincian Gaji terakhir 1
3. Fotocopy SK pangkat/gol. terakhir 1
Fotocopy print out buku rekening
4. Bank yang ada bukti transfer 1
pencairan terakhir
5. Fotocopy NPWP Pribadi 1
a. Asli Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas, yang 1
dilampiri oleh :
 Fotocopy SK Pembagian Tugas
1
dan beban kerja
 Fotocopy Jadwal Pelajaran 1
b. Asli Surat Pernyataan
6.
Melaksanakan Tugas (Bagi guru
yang mengajar pada 1
Madrasah/Sekolah lain) yang
dilampiri oleh :
A. Fotocopy SK Pembagian tugas
1
dan beban kerja
B. Fotocopy Jadwal Pelajaran 1
Asli Surat Pernyataan Kinerja
7. 1
bermaterai 6000,-
8. SK Dirjen 1
Absen Hadir Bulan Oktober s.d
9. 1
Desember 2015

Padang Lawas Utara, Desember 2015

TIM Verifikasi
PENGAWAS

Lanniari Putri Harahap, SE, Ak

 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
BE
Jalan Lintas Gunung Tua – Padangsidimpuan Km. 5 Gunung Tua
GUNUNG TUA 22753

Nomor : Kd.02.27/4-b/PP.00/ /2015

LEMBAR CHEK LIST PENERIMAAN MAP

DOKUMEN PENCAIRAN SERTIFIKASI
BULAN OKTOBER S.D DESEMBER 2015
(Non PNS)

Nama : .........................................................................................
Nama Satminkal : .........................................................................................
Jumlah Siswa : ..............Siswa
Jumlah Rombel : ..............Rombel
Kecamatan : .........................................................................................
Nomor Rekening : .........................................................................................
NPWP : .........................................................................................
Nomor NRG : .........................................................................................
Tahun Keluar NRG : ........./............./................
Nomor HP : ........................................
Masa Kerja Menjadi Guru : ...... Tahun ........ Bulan Gol.........................................(lihat SK Inpassing)

KELENGKAPAN
NO URAIAN/SUSUNAN BERKAS JUMLAH
YA TIDAK
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah
1. 1
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Fotocopy print out buku rekening Bank
2. yang ada bukti transfer pencairan 1
terakhir
3. SK Pertama s.d Terakhir 1
A. Asli Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas (Bagi guru
yang mengajar pada 1
Madrasah/Sekolah lain) yang
4
dilampiri oleh :
B.Fotocopy SK Pembagian tugas dan
1
beban kerja
C. Fotocopy Jadwal Pelajaran 1
Asli Surat Pernyataan Kinerja
5. 1
bermaterai 6000,-
6. SK Dirjen 1
Absen Hadir Bulan Oktober s.d
7. 1
Desember 2015

Pengawas Padang Lawas Utara, Desember 2015

TIM Verifikasi

.............................................. Lanniari Putri Harahap, SE, Ak