SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yenni Astina Siregar, S. Pd

Nomor Peserta : 15072402820131
Nomor Sertifikat : 2141502800146
NUPTK : 4459764666300022
Nomor Sertifikat : 1021218015676
NRG : 150282150645
Tempat/Tgl Lahir : Sigama, 27 Januari 1986

Adalah benar sebagai penerima Tunjangan Profesi Non PNS di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara periode Juli 2019 s.d Desember 2020 dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya:

1. Apabila ada kekeliruan atas Pembayaran Tunjangan Profesi Non PNS yang saya terima, maka saya
akan mengembalikan dana tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Kementerian Agama sesuai ketentuan yang berlaku.

Padang Lawas Utara, Februari 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai

Yenni Astina Siregar, S. Pd