 1. Dipotong-cuci-masak  2.

Dicuci-potong-
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS masak  3. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
Kode Dusun: RW: RT:
KK :  1. Setiap hari  2. Kadang-kadang
 3. Tidak pernah
I. DATA INTI (penduduk) 4. Konsumsi sayur-sayuran :
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang
a. DATA DEMOGRAFI  3. Tidak pernah
100 warga pengungsi 5. Konsumsi buah-buahan:
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang
Nama Imu
Anggo L P Go nisa  3. Tidak pernah
N Suku Agam Pen 6. Konsumsi garam yodium :
ta umur / e l si
o Ras a d  1. Ya (30-80 ppm)  2. Tidak
Keluar P k. drh
ga 7. Pantangan makan dalam keluarga :
 1. Ikan  2. Sayur  3. Telur

c. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit (3 bulan terakhir) :
 1. Ya  2. Tidak
Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : 50% balita
terkena skabies dan 30% balita terkena diare
9. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan
keluarga jika anggota keluarga sakit :
 1. Rumah sakit
b. GIZI (tidak ada dalam kasus)  2. Puskesmas
1. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali  3. Dokter praktek
 2. Dua kali  3. Tiga kali  4. Mantri/bidan praktek
2. Cara pengolahan makanan di keluarga  5. Dukun

55
 6.Lain-lain sebutkan.............  4. Lain-lain sebutkan.....................

b) Ibu hamil (tidak ada dalam kasus)

d. KEMATIAN 14. Umur kehamilan :
10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal  1. 1 - 12 mg
dalam satu tahun terakhir :  2. 12- 24 mg
 1. Ya  2. Tidak  3. 24 - 36 mg
11. Bila ya, disebabkan oleh :  4. > 36 mg
 1. Sakit  2. Kecelakaan 15. Faktor Resiko kehamilan :
 3. Lain-lain sebutkan  1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
Disebabkan karena diare  2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)

e. KIA/KB No Faktor Risiko

a) Pasangan Usia Subur (PUS) (tidak ada dalam
kasus) a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
12. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS : b Tinggi badan < 150 cm
 1. IUD
 2. Suntik c Jarak kehamilan < 2 tahun
 3. Pil
d Kehamilan > 4 kali
 4. Susuk
 5. Kondom e Riwayat keguguran sebelumnya
 6. Tubectomy
 7. Vasektomy f Mempunyai riwayat tekanan
 8. Alami darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g
Menderita penyakit berat
13. Bila tidak alasannya : h (jantung, asma, DM, dll)
 1. Dilarang suami
 2. Agama i
Muntah-muntah yang berlebihan
 3. Tidak tahu

56
 j Sering pusing  Ya  Tidak

k Kaki bengkak c) Persalinan (satu tahun yang lalu) (tidak ada

l Anemia (Hb < 10 gr%), lihat dalam kasus)
KMS Bumil 20. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun
terakhir oleh :
Protein urine (+), lihat KMS  Tenaga Kesehatan  Paraji
Bumil 21. Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak tahu  Biaya
 Budaya/kebiasaan masyarakat
16.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :
 Lain-lain, sebutkan ............................
 Tidak diperiksa
22. Tempat pertolongan persalinan :
 K1 (1-3x)
 Rumah sakit  Di rumah
 K4 (≥4x)
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
17.Bila Ya, Dimana :
 Polindes
 Rumah sakit
23. Kondisi bayi saat dilahirkan :
 Ke dokter praktek
 Lahir hidup  Lahir mati
 Dukun beranak
 Lahir cacat
 Puskesmas
24. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th
 Perawat/bidan praktek
terakhir :
 Lain-lain sebutkan.....................
 Ya  Tidak
18.Bila Tidak alasannya :
25. Bila ya apa sebabnya :
 Dilarang suami
 Tetanus  Diare  ISPA
 Tidak tahu
 Lain-lain, sebutkan..................
 Agama
 Biaya
d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia
 Lain-lain sebutkan.....................
menyusu) (tidak ada dalam kasus)
26. Apakah ada buteki :
19.Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet
 Ya  Tidak
penambah darah saat ini :

57
 27. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :  Tidak punya waktu
 Ya  Tidak  Lain-lain sebutkan ......................
28. Bila ya usia anak berapa :
 1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun 36. Apakah anak mendapat makanan tambahan :
 Lebih 2 th  Ya  Tidak
29. Bila tidak alasannya : 37. Apakah anak mendapatkan vit A :
 Dilarang suami  Kecantikan  Ya  Tidak
 Tidak tahu  Pekerjaan 38. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan
 Penyakit pendamping ASI :
 Lain-lain sebutkan..................  < 4 bulan  4 bulan  ≥ 6 bulan

e) Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita) f) Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki
(tidak ada dalam kasus) remaja) (tidak ada dalam kasus)
30. Apakah bayi/balita diimunisasi : 39. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
 Ya  Tidak  Maag/gastritis
31. Bila tidak diimunisasi alasannya :  TBC
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Asma
 Lain-lain sebutkan....  Tipes
32. Apakah anak memiliki KMS :  HIV/AIDS
 Ya  Tidak  Lain-lain, sebutkan :
33. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Bawah garis merah 40. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
 Di atas garis merah  Keagamaan  Olah raga
 Tidak punya KMS  Karang taruna
34. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :  Lain-lain sebutkan ...............
 Ya  Tidak 41. Penggunaan waktu luang :
35. Bila tidak alasannya  Begadang  Kursus keterampilan
 Jauh dari posyandu  Rekreasi
 Merasa tidak ada manfaatnya Lain-lain sebutkan :

58
 42. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :  Kencing manis
 Merokok  Lain-lain sebutkan ................
 Minum minuman keras 47.Apakah Lansia saat ini masih bekerja :
 Penggunaan obat-obatan/narkoba (Dextro)  1. Ya  2. Tidak
 Lain-lain, sebutkan ......................... 48.Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 1. Berobat ke dokter praktek
f) Kesehatan Dewasa (tidak ada dalam kasus)  2. Berobat ke Mantri
43.Penyakit yang sering diderita : 3. Berobat ke Puskesmas/RS
 Asma  Penyakit kulit  4. Mengobati sendiri
 TBC  Penyakit jantung  5. Pergi ke dukun/Paranormal
 Hipertensi  Gastritis  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
 Kencing manis  7. Lain-lain sebutkan ................
 Lain-lain sebutkan ................
44.Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan : 49.Penggunaan waktu senggang :
 Merokok  1. Senam  4. Pengajian
 Minum minuman keras  2. Jogging  5. Bukan salah satunya
 Penggunaan obat-obatan/narkoba  3. Berkebun/bertani
 Lain-lain, sebutkan .........................
85. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan
“KATZ” indeks
g) Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)  1. Indeks A : ketergantungan penuh
(tidak ada dalam kasus)  2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
45.Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :  3. Indeks C : mandiri
 Ya  Tidak 86. Kebiasaan lanjut usia :
 1. Merokok  2. Minum kopi
46.Bila ya, apa :  3. Minum teh
 Asma  Penyakit kulit 4.Lain-lain, sebutkan.........................
 TBC Penyakit jantung
 Hipertensi  Stroke

59
II. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan : (tidak ada dalam kasus) b. Pembuangan
50. Kepemilikan : 57. Tempat keluarga buang air besar :
 1. Sewa  2. Menumpang  1. Sungai
 3. Milik sendiri  2. Selokan
51. Jenis :  3. Sembarang tempat
 1. Permanen  2. Semi permanen  4. WC
 3. Tidak permanen (panggung)  5. Lain-lain sebutkan.....................
52. lantai :
 1. Tanah  2. Papan 58. Jenis WC :
 3. Tegel/semen  1. Septik tank  2. WC cemplung
53. Ventilasi : 59. Jarak WC dengan sumber air :
 1. > 10% dari luas lantai  1. < 10 m  2. ≥ 10 m
 2. < 10 % dari luas lantai 60. Kondisi jamban :
 3. Tidak ada ventilasi  1. Terawat  2. Tidak terawat
54. Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah c. Sumber air
 2. Tidak masuk kedalam rumah 61. Sumber air :
55. Luas bangunan/orang :  1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai
 1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang  4. Mata air
62. Penyediaan air minum :
56. Pemanfaatan pekarangan :  1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai
 1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga  4. Mata air
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias 63. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari
air olahan/isi ulang)
Banyak rumah warga Geget naro sudah tidak  1. Dimasak  2. Tidak dimasak
dapat dihuni untuk sementara karena terkena
banjir, di pengungsian warga tempat di tenda.

60
 Warga Geget naro mendapatkan sarana air  2. Sungai
bersih hanya untuk minum saja, sedangkan untuk  3. Sembarang tempat
mandi, gosok gigi, dan cuci pakaian warga  4. Diangkut petugas
menggunakan air hujan atau menggunakan air dari  5. Lain-lain : sampah dikumpulkan di area yang
sungai yang ada di sekitar pengungsian. kosong
69. Kondisi tempat sampah :
d. Tempat penampungan air (tidak ada dalam kasus)  1. Tertutup, kedap air
64. Tempat penampungan air :  2. Terbuka, tidak kedap air
 1. Bak  3. Tertutup, tidak kedap air
 2. Gentong  4. Terbuka, kedap air
 3. Ember Tidak ada tempat pembuangan sampah khusus.
 4. Torn
 5. Lain-lain sebutkan..................... 70. Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  2. Sungai
65. Kondisi :  3. Sembarang tempat  4. Penampungan
 1. Tertutup  2. Terbuka  5. Lain-lain, sebutkan...............
66. Pengurasan :
 1. setiap hari 71. Kondisi saluran limbah :
 2. setiap 2 hari  1. Terbuka  3. Lancar
 3. setiap 3 hari  2. Tertutup  4. Tergenang
 4. Lain-lain, sebutkan.............
67. Kondisi air : f. Kandang ternak (tidak ada dalam kasus)
 1. Berbau  3. Berasa 72. Kepemilikan kandang ternak :
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa  1. Ya  2. Tidak
dan tidak berwarna 73. Letak kandang ternak dengan rumah :
 1. Menempel dengan rumah
e. Pembuangan sampah dan limbah  2. < 10 meter
68. Tempat pembuangan sampah : 3. ≥ 10 meter
 1. Tempat sampah umum 74. Kondisi kandang :

61
  1. Terawat  2. Tidak terawat  Jumlah lansia resti ..…
 Jumlah lansia memiliki KMS ...…
III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL  Jumlah lansia yang datang bulan ini ...…
75. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :  Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 Rumah sakit  Gizi lebih : ........
 Puskesmas  Gizi normal .....
 Balai pengobatan  Gizi kurang .......
 Praktik swasta (dokter, perawat, bidan) 81. RW Siaga
76. Pemanfaatan sarana kesehatan :  1. Ada, berjalan
 1. Ya  2. Tidak  2. Ada, tidak jalan
77. Bila tidak, alasannya :  3. Tidak ada
 Sulit dijangkau  Biaya
Lain-lain: IV. SOSIAL EKONOMI (tidak ada dalam kasus)
Karena hampir seluruh akses jalan terkena 82. Penghasilan rata-rata per bulan
banjir sehingga sulit dilalui. 1 < 900.000
78. Jenis UKBM yang ada : 2 900.0 – 1.500.000
 Pos Yandu  Pos Bindu 3 1..500.000- 2.500.000
4 > 2.500.000
 Lain-lain, sebutkan ......................
79. Pos Yandu :
83. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
 Jumlah Bayi ......
 1. Askes  2. Askeski  3. Jamsostek
 Jumlah Bayi ......
 4. JPKM  5. Tidak ada
 Jumlah Balita ......
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
V. PENDIDIKAN : (tidak ada dalam kasus)
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
84. Sarana Pendidikan
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya
 PAUD
bulan ini ....
 TK/TPA
80. Pos Bindu
 SD/MI
 Jumlah pra lansia ......
 SMP/MTs
 Jumlah lansia ......
 SLTA/MA

62
  Akademi/PT  Jalan kaki
Transportasi yang digunakan adalah perahu karet
85. Tingkat pendidikan penduduk 89. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
 Tidak sekolah  Kecelakaan lalu lintas : meninggal
 SD tamat  Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 SD tidak tamat  Kecelakaan lalu lintas : luka
 SMP tamat  Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 SMP tidak tamat Lain-lain: banjir sehingga hampir seluruh akses

 SLTA tamat jalan sulit dilalui
 SLTA tidak tamat
 Pernah Perguruan Tinggi VII.POLITIK DAN PEMERINTAHAN (tidak ada dalam
Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4, kasus)

 S1,  S2,  S3 90. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: .......................................................................
VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
................................................
86. Perlindungan terhadap keamanan
91. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
 Ada, sebutkan ..............
Sebutkan : ......................................................................
 Tidak ada, alasan ......................
...............................................
87. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air,
MCK, dll) VIII. KOMUNIKASI (tidak ada dalam kasus)
Ada : MCK terbatas hanya ada 7 untuk warga 92. Sarana komunikasi penduduk
  Papan pengumuman
pengungsi
 Tidak ada, alasan .....................  Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
88. Sarana tansportasi yang digunakan  Telepon/HP
 Bis  Lain-lain, sebutkan ..............
 Angkot/angdes
 Ojeg 93. Bahasa yang digunakan
 Kendaraan sendiri  Asing
 Beca  Indonesia
 Sado/delman  Daerah, sebutkan ..............

63
IX. REKREASI
94. Tempat rekreasi
Sebutkan ........................................................................
........................
95. Pengguna
Sebutkan ........................................................................
.......................
96. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ........................................................................
............

64