1.

RESIKO JATUH
Definisi:
Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.

Faktor risiko:
Dewasa
 Riwayat terjatuh  Hidup sendiri
 Mengunakan kursi roda  Prosthesis gerak bawah
 Usia lebih 65 tahun  Penggunaan alat bantu (Walker,
 Perempuan (lebih tua) tongkat)
Fisiologi
 Penyakit akut  Inkontinensia
 Kondisi post op  Diare
 Sulit penglihatan  Penurunan kekuatan ekstrimitas
 Sulit pendengaran bawah
 Arthritis  Perubahan gula darah post prandial
 Hipotensi ortostatik  Masalah kaki
 Tak dapat tidur  Kerusakan mobilitas fisik
 Pusing kietika menggerakkan atau  Kerusakan keseimbangan
menegakkan kepala  Kesulitan berjalan
 Anemia  Kurang proprioseptif (penolakan
 Penyakit vaskular sepihak)
 Neoplasma (lelah, mobilitas terbatas)  Neuropati
Kognitif
 Penurunan status mental
Medikasi
 Agen antihipertensi  Alcohol
 ACE inhibitor  Agen anti ansietas
 Diuretik  Narkotik
 Antidepresan trisiklik  Hipnotik atau tranquilizer
Lingkungan
 Pengikatan
 Kondisi cuaca (lantai basah atau salju)
 Pemakaian karpet
 Kekacauan lingkungan
 Tidak familiar terhadap ruangan, ruang minim cahaya
 Tak ada bahan antiselip di kamar mandi
Anak-anak
 Umur < 2 tahun
 Umur < 1 tahun
 Tak ada autorestrain
 Tak ada pegangan di tangga
 Tak ada pengaman di jendela
 Lokasi bed dekat jendela
 Pengawasan dari orangtua kurang
 Pengawasan bayi kurang ketika di
tempat tidur, meja, sofa.
 NOC:
NOC label >> Ambulation
Definisi: Kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain secara mandiri tanpa
atau dengan bantuan peralatan bantuan.
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator Compromized Compromized Compromized Compromized Compromized
1 2 3 4 5

Menahan berat badan

Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif
Berjalan dengan langkah yang lambat
Berjalan dengan langkah yang sedang
Berjalan dengan langkah yang cepat
Berjalan menaiki anak tangga
Berjalan menuruni anak tangga
Berjalan menaiki lereng
Berjalan menuruni lereng
Berjalan dengan jarak dekat (<1blok)
Berjalan dengan jarak sedang (>1blok,
<5 blok)
Berjalan dengan jarak jauh (5 blok atau >)
Berjalan mengelilingi ruangan
Berjalan mengelilingi tempat tinggal
Menyesuaikan dengan perubahan tekstur
permukaan
Berjalan mengelilingi rintangan

NOC label >> Balance

Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuh
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator Compromized Compromized Compromized Compromized Compromized
1 2 3 4 5
Mempertahankan keseimbangan ketika
berdiri
Mempertahankan keseimbangan ketika
duduk tanpa sandaran
Mempertahankan keseimbangan ketika
berjalan
Mempertahankan keseimbangan ketika
berdiri dengan satu kaki
Mempertahankan keseimbangan ketika
mengubah keseimbangan dari satu kaki ke
kaki lain
Postur

NOC label >> Coordinated movement

Definisi: Kemampuan otot untuk bekerja secara sinergis untuk menciptakan gerakan.
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator Compromized Compromized Compromized Compromized Compromized
1 2 3 4 5

Kekuatan dari kontraksi otot

Sifat otot
Kecepatan pergerakan
Kelancaran pergerakan
Mengontrol pergerakan
Kestabilan pergerakan
Keseimbangan pergerakan
Ketegangan otot
Pergerakan sesuai arah yang diinginkan
Pergerakan sesuai waktu yang diinginkan
Pergerakan sesuai kecepatan yang
diinginkan
Pergerakan sesuai ketepatan yang
diinginkan

NOC label >> Fatigue Level

Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan kelelahan yang berkepanjangan.
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator
1 2 3 4 5

Kelelahan
Kelesuan
Perasaan depresi
Penurunan nafsu makan
Penurunan libido
Gangguan konsentrasi
Penurunan motivasi
Sakit kepala
Radang Tenggorokan
Pembengkakan kelenjar getah bening
Nyeri otot
Nyeri sendi
Tingkat stress

NOC label >> Knowledge: fall prevention

Definisi: Tingkat pemahaman dalam menyampaikan tentang pencegahan jatuh.
No Limited Moderate Substantial Extensive
Indikator Knowledge Knowledge Knowledge Knowledge Knowledge
1 2 3 4 5

Benar dalam menggunakan peralatan

keamanan
Benar dalam menggunakan terali yang
tersedia
Benar dalam menggunakan pintu
keamanan
Benar dalam menggunakan jendela
pelindung
Benar dalam menggunakan penerangan
lingkungan
Penggunaan dari tata cara berpindah yang
aman
Alasan untuk mengendalikan
Latihan untuk mengurangi resiko jatuh
Menentukan pengobatan yang
meningkatkan resiko jatuh
Kondisi kronis yang meningkatkan resiko
jatuh
Perubahan tekanan darah yang
meningkatkan resiko jatuh
Pengobatan tanpa resep dokter yang
meningkatkan resiko jatuh
Strategi untuk berpindah yang aman
Pentingnya untuk memelihara kebersihan
tempat berjalan
Keamanan dalam menggunakan tatakan
karet
Strategi untuk menjaga permukaan lantai
tetap aman

NOC label >> Mobility

Definisi: Kemampuan yang bertujuan untuk berpindah di lingkungan sendiri secara bebas
dengan atau tanpa alat bantu.
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator Compromized Compromized Compromized Compromized Compromized
1 2 3 4 5

Keseimbangan

Koordinasi
Gaya berjalan
Pergerakan otot
Pergerakan sendi
Tampilan posisi tubuh
Berlari
Meloncat
Merangkak
Berjalan
Bergerak dengan ringan

NOC label >> Pain level

Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan nyeri
Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator
1 2 3 4 5

Melaporkan nyeri
Lamanya episode nyeri
Menggosok area yang terkena
Merintih dan menangis
Ekspresi wajah terhadap nyeri
Keresahan
Kegelisahan
Iritabilitas
Bergerinyit
Diaphoresis
Fokus menyempit
Ketegangan otot
Kehilangan nafsu makan
Mual
Intoleransi makanan

NOC label >> Physical Injury Severity

Definisi: Derajat keparahan cedera akibat kecelakaan dan trauma
 Severe Substantial Moderate Mild None
Indikator
1 2 3 4 5

Kulit lecet
Luka memar
Luka goresan
Luka bakar
Keseleo pada ekstremitas
Keseleo pada tulang punggung
Fraktur ekstremitas
Fraktur pelvic
Fraktur hip
Fraktur spinal
Fraktur cranium
Fraktur facial
Cedera di area gigi
Cedera kepala terbuka
Cedera kepala tertutup
Gangguan pergerakan
Gangguan kogsnisi
Penurunan tingkat kesadaran

NOC label >> Risk Control

Definisi: Tindakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau megurangi hal yang
dapat mengancam kesehatan
Never Rarely Sometimes Often Consistently
Indikator Demonstrated Demonstrated Demonstrated Demonstrated Demonstrated
1 2 3 4 5

Menyatakan faktor resiko

Memonitor faktor resiko dari lingkungan
Memonitor faktor resiko dari lingkungan
Memonitor faktor resiko dari perilaku
sesorang
Mengembangkan strategi dalam
mengontrol faktor resiko yang efektif
Mengatur strategi dalam mengontrol faktor
resiko
Melakukan strategi dalam mengontrol
faktor resiko
Mengikuti pilihan strategi dalam
mengontrol faktor resiko
Menmodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi faktor resiko
Menghindari paparan dari ancaman
kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining yang
berhubungan dengan masalah kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining untuk
mengidentifikasi resiko
Gunakan system dukungan personal untuk
mengurangi resiko
Memonitor perubahan status kesehatan

NOC label >> Risk Detection

Definisi: Tindakan personal untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personal
Never Rarely Sometimes Often Consistently
Indikator Demonstrated Demonstrated Demonstrated Demonstrated Demonstrated
1 2 3 4 5

Mengenal tanda dan gejala yang

mengindikasikan faktor resiko
Mengidentifikasi resiko kesehatan yang
mungkin terjadi
Mencari validasi terhadap resiko yang
dirasakan
Melakukan pemeriksaaan diri pada selang
waktu yang dianjurkan
Berpartisipasi dalam skrining pada selang
waktu yang dianjurkan
Memperoleh pengetahuan mengenai
riwayat keluarga
Mendapatkan informasi mengenai
perubahan kesehatan yang dianjurkan

NOC label >> Safe home environment

Definisi: Persiapan fisikal dalam meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin
menyebabkan kerusakan fisik atau cedera di rumah.
Slightly Moderately Substantially Totally
Not adequate
Indikator adequate adequate adequate adequate
1
2 3 4 5

Perawatan bangunan
Pencahayaan luar ruangan
Pencahayaan dalam ruangan
Kebersihan tempat tinggal
Tersedia jarak untuk berjalan dengan aman
di tempat tinggal
Memasang handrail
Penggunaan sistem alarm personal
Penyimpanan obat – obatan yang aman
Menyusun furniture untuk mengurangi
resiko jatuh
Mengatur temperature ruangan
Menghilangkan tingkat kegaduhan yang
berbahaya
Menggunakan jendela pelindung

NOC label >> Skeletal function

Definisi: Kemampuan tulang dalam menopang tubuh dan melakukan pergerakan.
 Severely Substantially Moderately Mildly Not
Indikator Compromized Compromized Compromized Compromized Compromized
1 2 3 4 5

Keutuhan tulang
Kepadatan tulang
Pergerakan sendi
Menahan bobot
Alignment rangka
Keseimbangan persendian

NIC:
NIC label >> Environtmental Management: Safety
Definisi: Monitoring dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk meningkatkan
keamanan.
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan
perilaku pasien.
 Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia).
 Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan.
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya.
 Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk
meningkatkan keamanan dari lingkungan.
 Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk
keterbatasan mobilitas fisik.
 Memberitahu agensi pemerintah yang sah untuk melindungi lingkungan (ex:
departemen lingkungan, dll).
 Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi,
dll).
 Monitor lingkungan untuk mengubah status keamanan.
 Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang
berbahaya (ex: timbal, dan radon).
 Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.
NIC label >> Exercise therapy: Balance
Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik, postur, dan mempertahankan pergerakan,
mempertinggi, atau memperbaiki keseimbangan.
 Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang
memerlukan keseimbangan.
 Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program
latihan.
 Konsultasi ke therapist fisik untuk tipe, lama dan rangkaian dari pola pergerakan
wajib untuk meningkatkan keseimbangan.
 Mengevaluasi fungsi sensoris.
 Menyediakan lingkungan yang aman untuk melakukan latihan.
 Mengatur lingkungan untuk memudahkan konsentrasi.
 Menyediakan peralatan bantuan (walker, dll), untuk membantu pasien dalam
melakukan latihan.
 Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan stretching saat duduk atau
berdiri.
 Membantu pasien untuk berpindah ke posisi duduk, memantapkan tubuh dengan
menempatkan lengan di samping tempat tidur atau kursi.
 Monitor respon pasien untuk latihan keseimbangan.
 Menganjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam program berjalan.
 Membantu pasien untuk berpindah dalam selang waktu yang teratur.

NIC label >> Exercise therapy: Muscle Control

Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik atau protokol latihan untuk meningkatkan atau
memperbaiki pergerakan tubuh yang terkontrol.
 Menetukan kesiapan pasien untuk melakukan aktivitas atau latihan.
 Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program
latihan.
 Mengevaluasi fungsi sensori.
 Menjelaskan rasional untuk tipe latihan kepada pasien atau kelaurga pasien.
 Memberikan privasi kepada pasien untuk melakukan latihan, jika diinginkan.
 Mengatur pencahayaan, temperature ruangan, dan tingkat kegaduhan untuk
meningktkan kemampuan pasien dalam berkonsentrasi pada aktivitas latihan.
  Rangkaian aktivitas perawatan harian untuk meningkatkan pengaruh dari terapi
latihan yang spesifik.
 Mengajukan tindakan mengontrol nyeri sebelum memulai latihan atau aktivitas.
 Membantu pasien untuk mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal
selama aktivitas motorik.
 Membantu pasien untuk duduk / berdiri dalam protokol latihan.
 Menyediakan lingkungan yang tenag untuk pasien setelah periode latihan.
 Membantu pasien dalam mengembangkan protokol latihan untuk kekuatan, daya
tahan, dan fleksibilitas.
 Gunakan aktivitas motorik yang memerlukan perhatian dan gunakan kedua sisi tubuh.
 Monitor emosi pasie, kardiovaskular dan fungsi respon untuk protokol latihan.
 Evaluasi kemajuan pasien terhadap peningkatan atau perbaikan dari pergerakan tubuh
dan fungsi.

NIC label >> Fall Prevention

Definisi: Mnegadakan pencegahan yang istimewa dengan pasien yang beresiko cedera
akibat jatuh.
 Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan
potensial untuk jatuh.
 Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh.
 Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga.
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh.
 Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan.
 Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan.
 Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien.
 Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan.
 Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah.
 Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.
 Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.