KUESIONER KEADAAN SEHAT DESA BLABAK

KECAMATAN PESANTREN

Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :

Keadaan Kesehatan
Berikan tanda centang () pada kotak sesuai keadaanmu. Isilah titik-titik di sebelahnya.
1. Apakah anda memiliki masalah kesehatan ?

 Ya. Sebutkan masalahnya : ........................................

 Tidak
2. Kapan terakhir anda sakit ?
 Beberapa hari terakhir
 Satu minggu terakhir
 Satu bulan terakhir
 Satu tahun terakhir
3. Apakah anda pernah mengalami sakit seperti di bawah ini dalam kurun waktu satu tahun
terakhir?
 Diare. Kapan : ...............................
 Typus/tipes. Kapan : ......................
 DBD/Demam Berdarah. Kapan : ...........................
 Sakit gigi. Kapan : ........................
 Gatal-gatal. Kapan : ......................
 Hipertensi/Darah tinggi. Kapan : ........................
 Diabetes/Kencing Manis. Kapan : ........................
 Asam Urat. Kapan : ........................
  Anemia/Kurang darah. Kapan : ........................
 Tubercolosis/TBC. Kapan : ........................
 CVA/Stroke. Kapan : ........................
4. Apakah anda atau keluarga anda ada yang mengidap penyakit menular ?
 Ya
 Tidak
5. Apakah anda selalu makan makanan yang bergizi ?
 Ya
 Tidak
6. Apakah anda sering mencuci tangan pada saat akan makan ?
 Ya
 Tidak
7. Apakah anda sering mengosok gigi ?
 Ya
 Tidak
8. Apakah anda merokok ?
 Ya
 Tidak
9. Apakah anda suka minum - minuman beralkohol ?
 Ya
 Tidak
10. Apakah anda sering berolahraga ?
 Ya
 Tidak