Gangguan elektrolit dan asam basa

Ginjal umumnya mampu mengkompensasi hilangnya fungsi nefron dan mempertahankan

euvolemia, keseimbangan elektrolit, dan keseimbangan asam basa sampai GFR turun di bawah
30 ml per menit per 1,73 m2.49 Ketika GFR di bawah tingkat itu, ada penurunan di pada
ekskresi natrium dalam menanggapi beban natrium dan konservasi natrium dalam menanggapi
pengurangan akut dalam asupan natrium; pada sebagian besar pasien, ekskresi natrium tidak
turun di bawah 20 sampai 30 mmol per hari, setidaknya pada awalnya.49 Kerusakan seiring
dalam proses fisiologis yang memungkinkan untuk konsentrasi maksimal atau pengenceran
urin menganugerahkan predisposisi untuk hiponatremia atau hipernatremia pada pasien ini.

Kebanyakan pasien dengan penyakit ginjal kronis dengan pengecualian beberapa pasien yang
juga memiliki diabetes dan hypoaldosteronism memiliki kadar serum kalium yang mendekati
normal. Namun, hiperkalemia dapat berkembang pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
setelah mereka menerima pengobatan dengan antagonis aldosteron, ACE inhibitor, atau
ARBs.50 Asidosis metabolik non-anion-gap dapat berkembang pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis, terutama karena penurunan pada amonia ginjal. sintesis dan, di antara pasien
dengan penyakit ginjal kronis lanjut, penurunan eksresi asam titrasi (fosfat). Peningkatan
asidosis metabolik anion-gap karena retensi asam organik umum terjadi pada pasien dengan
penyakit ginjal uremia dan stadium IV yang mendekati tahap akhir. Dalam uji coba acak baru-
baru ini, suplementasi sodium bikarbonat oral memperlambat perkembangan penyakit ginjal
kronis dan memperbaiki status gizi, 52 temuan yang menjamin konfirmasi dalam uji coba
lainnya.

Areas of Uncertainty

Sebagian besar percobaan acak penyakit kardiovaskular menghasilkan pasien penyakit ginjal
kronis dengan stadium IV atau stadium V, dan rekomendasi sehubungan dengan populasi ini
karena itu berasal terutama dari uji coba yang melibatkan pasien dengan penyakit ginjal yang
kurang parah atau populasi tanpa penyakit ginjal kronis. Lebih banyak data diperlukan untuk
menetapkan ambang batas untuk penggunaan agen perangsang eritropoiesis untuk mengobati
anemia. Rekomendasi saat ini yang menyerukan penggunaan agen erythropoiesisstimulating
untuk mencapai tingkat hemoglobin target 11 sampai 12 g per desiliter dikembangkan sebelum
hasil uji TREAT menjadi tersedia. Perawatan optimal dari metabolisme ion divalen abnormal,
efek kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal kronis lanjut, dan peran
terapi gabungan yang terdiri dari ACE inhibitor dan ARB atau obat dengan antagonis
aldosteron dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal kronis tidak jelas dan
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Saran untuk Manajemen Faktor Risiko Kardiovaskular pada Pasien dengan Penyakit Ginjal
Kronis Lanjutan
Merokok Disarankan berhenti merokok
Diet Konsumsu natrium <2.4 g/ hari
Berat badan Rekomendasikan mempertahankan indeks massa tubuh pada <25 dan
lingkar pinggang <102 cm untuk pria dan <88 cm untuk wanita. †
Latihan Untuk pasien yang layak, rekomendasikan latihan dinamis intensitas sedang
selama 30–60 menit (mis., Berjalan, joging, bersepeda, atau berenang) 4-7
hari per minggu.
Hipertensi Target tekanan darah harus <130/80 mm Hg; pasien dengan penyakit ginjal
kronis tetapi tanpa proteinuria (rasio albumin yang diukur dalam miligram
per desiliter) untuk kreatinin [diukur dalam miligram] <0,3) harus diobati
dengan inhibitor ACE, ARB, loop diuretik, betablocker (pada pasien yang
lebih muda dari 60 telinga), penghambat saluran kalsium, atau beberapa
kombinasi dari obat-obatan ini.
Proteiuria Pasien dengan penyakit ginjal kronis dan proteinuria (rasio albumin [diukur
dalam miligram per desiliter] untuk kreatinin [diukur dalam miligram]> 0,3)
harus diobati dengan inhibitor ACE atau ARB.
Diabetes Target kadar hemoglobin terglikasi harus <7,0% dan target kadar glukosa
melitus plasma puasa, 90-160 mg / dl (5,0-8,9 mmol / liter); pengobatan dengan
metformin dapat diterima pada pasien dengan penyakit ginjal kronis tahap
I, II, atau III; sulfonilurea short-acting (mis., gliclazide) lebih disukai
daripada agen yang bekerja lama; ulfonylureas dan insulin membutuhkan
penyesuaian dosis; repaglinide dapat digunakan pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis stadium IV dan tidak perlu penyesuaian dosis.
Dyslipidemia Target untuk kadar kolesterol LDL harus mengikuti pedoman untuk
populasi umum; terapi statin dianjurkan; tidak diperlukan penyempitan
dosis untuk sekuestran asam empedu, statin, niacin, atau ezetimibe, tetapi
fibrat membutuhkan penyesuaian dosis sesuai dengan efeknya pada fungsi
ginjal.
 Anemia Suplementasi zat besi dianjurkan; Agen stimulasi erythropoiesis telah
digunakan tetapi perhatian dianjurkan karena risiko kardiovaskular terkait
dengan penggunaan agen ini; tingkat hemoglobin target harus tidak lebih
tinggi dari 10 sampai 12 mg / dl jika agen erythropoiesis-stimulating sedang
digunakan.
Lain-lain Aspirin, dengan dosis 81 mg sehari, direkomendasikan jika risiko
kardiovaskular tinggi atau penyakit kardiovaskular hadir dan jika tidak ada
kontraindikasi untuk aspirin.

Guidelines

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation and
Kidney Disease:: Meningkatnya Hasil Global telah menerbitkan pedoman untuk pengelolaan
penyakit ginjal kronis, termasuk penyakit stadium IV.1,26,34,38,44 Beberapa rekomendasi
(misalnya, tentang penggunaan inhibitor dari sistem renin-angiotensin untuk mengurangi
tekanan darah dan proteinuria) didasarkan pada hasil uji coba secara acak, sedangkan
beberapa rekomendasi lainnya didasarkan pada pendapat ahli. Rekomendasi dalam artikel ini
sebagian besar konsisten dengan pedoman tersebut.

Kesimpulan

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki penyakit ginjal diabetes dan proteinuria lanjut,
dan perkembangan ke penyakit ginjal stadium akhir dapat diharapkan terjadi. Manajemen
kasus ini harus ditujukan untuk memperlambat perkembangan penyakit dan mengurangi risiko
penyakit kardiovaskular, mencegah dan mengobati kondisi hidup bersama, dan
mempersiapkan pasien untuk terapi pengganti ginjal (lihat Tabel 1 dalam Lampiran
Tambahan).53 Perawatan dengan ARB atau inhibitor ACE dijamin, dengan obat yang
disesuaikan untuk mencapai tekanan darah di bawah 130/80 mm Hg; penurunan tekanan darah
ke tingkat ini memperlambat laju penurunan GFR bahkan pada pasien dengan stadium lanjut
penyakit ginjal kronis.18-24

Diuretik thiazide yang diambil pasien harus diganti dengan loop diuretik; jika tekanan darah
yang ditargetkan tidak tercapai, beta-blocker, chalsium chanel blocker, atau keduanya harus
ditambahkan. Protein diet harus dibatasi sekitar 0,8 hingga 1,0 g per kilogram per hari. 31
Pengobatan hiperlipidemia dengan statin dan terapi aspirin direkomendasikan untuk
mengurangi kemungkinan penyakit kardiovaskular,16 walaupun data yang mendukung
intervensi ini kurang secara khusus pada pasien dengan ginjal kronis lanjut. Pasien yang
merokok harus didorong untuk berhenti merokok.

Sedangkan pedoman saat ini dari Kidney Disease Outcomes Quality merekomendasikan target
konsentrasi hemoglobin 11 hingga 12 g per desiliter, target hemoglobin yang sesuai pada
pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium IV tetap tidak pasti dan memerlukan penelitian
lebih lanjut. Kekurangan zat besi harus secara rutin dinilai dan diobati. Kadar fosfat serum
harus dipantau, dan jika ditemukan lebih tinggi dari 4,6 mg per desiliter (1,5 mmol per liter),
pengikat fosfat harus diresepkan.34,35 Dosis rendah vitamin D yang aktif akan membantu
mengontrol hiperparatiroidisme sekunder. Konsentrasi bikarbonat di bawah 20 mmol per liter
dan asidemia sistemik harus diobati dengan natrium bikarbonat. Pasien harus diberitahu
tentang metode terapi pengganti ginjal, dan upaya harus dilakukan untuk mempertahankan
sirkulasi vena di ekstremitas atas untuk mempertahankan akses vaskular pada pasien yang
memilih hemodialisis.