FORM R2 UNNES

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HANDIKA MUKTI

Tempat, Tanggal Lahir : GROBOGAN, 11 Januari 2001
Nomor Peserta : 2190083165
Program Studi : Pendidikan Sosiologi dan Antropologi S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Nama Orang Tua/Wali : SUHARDI
Alamat Orang Tua/Wali : MARGOSARI Kab. Grobogan Prov. Jawa Tengah 58164 RT 01, RW 02
Kel. Kuwaron, Kec. Gubug, Kabupaten Grobogan 58164

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia akan mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Sanggup mematuhi, menjaga dan mempertahankan tata tertib kehidupan kampus dan peraturan yang ada di
Universitas Negeri Semarang.
3. Sanggup menjaga integritas sivitas akademika dan mempertahankan kehormatan Universitas Negeri
Semarang.
4. Bersedia menghormati semua pihak, sesuai dengan hak dan kewajiban masing-masing.
5. Sanggup mematuhi dan menegakkan disiplin nasional baik di dalam kampus maupun di luar kampus.
6. Sanggup mengikuti program kegiatan kurikuler (intrakurikuler) dan ekstrakurikuler dengan baik dan
senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.
7. Bersedia dan sanggup memenuhi semua biaya pendidikan dan kegiatan lain sesuai jumlah dan waktu yang
ditetapkan oleh Universitas Negeri Semarang dan tidak akan menarik biaya yang sudah dibayarkan.
8. Sanggup membawa, menanam dan merawatnya, satu batang bibit pohon hingga tumbuh dengan baik,
dengan waktu dan tempat penanaman sesuai ketentuan dari Badan Pengembangan Konservasi.
9. Sanggup berjalan kaki atau mengendarai sepeda ketika beraktifitas di area kampus Unnes Sekaran (tidak
menggunakan mobil atau sepeda motor di dalam kampus).

Apabila saya tidak mematuhi atau melanggar pernyataan di atas, maka saya sanggup dikeluarkan dari
Universitas Negeri Semarang dan menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang ada.

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui/Menyetujui Mahasiswa ybs.
Orang Tua/Wali

SUHARDI
HANDIKA MUKTI

Catatan:
Pada kolom mahasiswa ybs. harap ditempel materai Rp. 6000 yang terkena tanda tangan mahasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 2190083165 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 23 Juli 2019 13:45:29

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)