29

LAPORAN STATUS KLINIS

Tempat Praktik : RSUD Jombang

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA :

Nama : Ny. N

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Masjid no. 8, cukir jombang

No. Register : 208695

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSA MEDIS

Low Back Pain Spondylolisthesis VL4 – VL5

B. CATATAN KLINIS

Rontgent pada tanggal 21 januari 2014 : adanya pergeseran VL4

terhadap VL5 ke arah anterior

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT)

- Fisioterapi

- Medika methosa : Meloxicam C5 1 x sehari

Neurodex 1 x sehari

ASA 1 x sehari

29
 30

D. RUJUKAN FISIOTERAPI

Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien atas nama Ny. N

dengan usia 55 tahun dengan diagnosa LBP spondylolisthesis L4 – L5

III. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL : Selasa, 4 Maret 2014

A. ANAMNESIS (AUTO ANAMNESA)

1. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung bawah

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pada punggung

bawah. Keluhan akan muncul pada saat pasien bangun tidur, saat

berdiri dan keluhan akan berkurang jika dibuat tidur terlentang. Dari

keluhan yang dirasakan, pasien mencari pengobatan yaitu hal pertama

yang dilakukan adalah pergi ke tukang pijit untuk mengatasi

keluhannya.Pasien 2 kali datang ke tukang pijat tetapi punggung

bawahnya semakin sakit.Keluhan yang dirasakan oleh pasien tak

kunjung sembuh, akhirnya pasien pergi berobat ke RSUD

KAB.Jombang untuk melakukan permeriksaan pada dokter syaraf,

pasien disarankan untuk melakukan foto rongsent untuk mengetahui

keadaan punggung bawahnya.Setelah semua pemeriksaan dilakukan,

pasien dirujuk ke rehab medic untuk dilakukan tindakan fisioterapi.

 31

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah jatuh terpleset saat berada di kamar mandi sekitar 3

tahun yang lalu dengan posisi duduk

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta

5. RIWAYAT PENYAKIT PEYERTA

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya

melakukan aktifitas dirumah seperti mencuci, memasak, menyapu,

mengepel dan menjemur.

6. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

7. ANAMNESIS SISTEM

a. Kepala dan leher

Tidak ada keluhan seperti pusing dan kaku pada kepala dan leher

b. Kardiovaskuler

Tidak ada keluhan nyeri dada dan jantung berdebar - debar

c. Respirasi

Tidak ada keluhan sesak nafas

d. Gastrointestinal

BAB lancar dan terkontrol

e. Urogenital

BAK lancar dan terkontrol

 32

f. Muskuloskeletal

Pasien merasakan keluhan nyeri tekan pada bagian punggung

bawah, kelemahan otot m. erector spine, m. Illiocostalis

lumborum, m. Iliocostalis thoracis, m. Longissimusthoracis, m.

spenalis thoracis, m. semispinalis thouracis, m. multifidus,

(elevasi pelvis : m. quaratus lumborum, m. obliguus externus

abdominalis, m. obligus internus abdominalis, m. Iliocostalis

lumborum)

g. Nervorum

Pasien tidak merasakan nyeri menjalar

B. PEMERIKSAAN

1. PEMERIKSAAN FISIK

1.1 TANDA - TANDA VITAL

a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

b. Denyut nadi : 70 kali pemenit

c. Pernafasan : 21 kali permenit

d. Temperatur : 360C

e. Tinggi badan : 152 cm

f. Berat badan : 60 kg
 33

1.2 INSPEKSI

- Statis : - Pasien tampak menahan nyeri

- Pasien tampak memakai korset

- Postur tubuh pasien tampak tidak tegap

- Dinamis : - Pasien tampak menahan nyeri saat berdiri

- Pasien tampak berhati - hati saat berjalan

- Saat pasien berjalan tampak tampak tidak

tegap

1.3 PALPASI

– Tidak ada perubahan suhu

– Adanya nyeri tekan pada punggung bawah

– Tidak adaspasme otot

– Tidak ada oedem

1.4 PERKUSI

Tidak dilakukan

1.5 AUSKULTASI

Tidak dilakukan

1.6 GERAKAN DASAR

a. Aktif

Gerakan ROM Nyeri

Flexi trunk Tidak full ROM +

Ekstensi trunk Tidak full ROM +

Side fleksi dextra trunk Tidak full ROM +

 34

Side fleksi sinistra Tidak full ROM +

trunk

Rotasi dextra trunk Tidak full ROM +

Rotasi sinistra trunk Tidak full ROM +

b. Pasif

Gerakan ROM Nyeri

Flexi trunk Tidak full ROM +

Ekstensi trunk Tidak full ROM +

Side fleksi dextra trunk Tidak full ROM +

Side fleksi sinistra Tidak full ROM +

trunk

Rotasi dextra trunk Tidak full ROM +

Rotasi sinistra trunk Tidak full ROM +

c. Gerak Isometric Melawan Tahanan

Gerakan ROM Nyeri

Flexi trunk Tidak full ROM +

Ekstensi trunk Tidak full ROM +

Side fleksi dextra trunk Tidak full ROM +

Side fleksi sinistra Tidak full ROM +

trunk

Rotasi dextra trunk Tidak full ROM +

Rotasi sinistra trunk Tidak full ROM +

 35

1.7 KOGNOTIF, INTRAPERSONAL & INTERPERSONAL

– Kognotif : Baik, pasien mampu menjelaskan

tentang kronologi kejadian penyakit

yang di derita.

– Intra personal : Baik, pasien mempunyai motifasi yang

tinggi untuk sembuh.

– Interpersonal : Pasien mampu berkomunikasi dengan

baik.

1.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN

AKTIFITAS

a. Kemampuan fungsional dasar

Pasien mampu berpindah posisi dari tidur terlentang ke

miring kemudian saat pasien dalam posisi miring ke duduk,

duduk ke berdiri, berdiri ke jalan dengan disertai rasa nyeri

pada punggung bawah.

b. Aktifitas fungsional

- Pasien mengalami kesulitan saat posisi tidur ke duduk

disertai rasa nyeri pada punggung bawahnya

- Pasien mengalami keterbatasan saat berjalan lebih dari

15 meter

- Dressing : pasien mengalami kesulitan saat memakai

celana panjang
 36

- Toileting : pasien mengalami kesulitan saat BAK dan

BAB pada posisi jongkok ke berdiri

- Pasien mengalami kesulitan saat melaksaanakan sholat

pada gerakan duduk tahhiyad akhir, rukuk dan sujud

c. Lingkungan aktifitas

- Pasien menggunakan closed jongkok dirumah

- Lingkungan disekitar tempat tinggal pasien nyaman dan

mendukung kesembuhan pasien

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK

1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS

a. Nyeri diam

2,5

b. Nyeri tekan pada punggung bawah

3,4

c. Nyeri gerak saat bangun tidur ke duduk

5,8

2. Tes Spesifik

a. SLR : (+)

b. Nerri : (+)

c. Bragard : (-)
 37

3. Pemeriksaan LGS dengan midline dan goneometer

Gerakan Normal Gerak Akhir

Fleksi trunk 43 46 3
Ekstensi trunk 43 40 3
Side fleksi 63 52 11
dextra trunk
Side fleksi 63 54 9
sinistra trunk
Rotasi : R = 300- 0 - 300

4. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

Gerakan Nilai

Flexi trunk 3

Ekstensi trunk 4

Side fleksi dextra trunk 4

Side fleksi sinistra trunk 4

Rotasi dextra trunk 3+

Rotasi sinistra trunk 3+

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI

- Impairment : - Adanya nyeri gerak, tekan, dan diam.

- Adanya kelemahan pada otot m.

Erector Spine, m. Illiocostalis

lumborum, m. Iliocostalis thoracis,

Longissimusthoracis, m. spenalis

thoracis, m. Semispinalis thouracis,

 38

m. Multifidus, (elevasi pelvis : m.

Quaratus lumborum, m. Obliguus m.

externus abdominalis, m. Obligus

internus abdominalis, m. Iliocostalis

lumborum).

- Adanya keterbatasan LGS trunk

- Fungsional limitation : - Adanya gangguan atau keterbatasan

dalam aktivitas fungsional pada posisi

tidur ke dudukkemudian jongkok-

berdiri dan berjalan jauh lebih dari 15

meter

- Participation rastriction : - Pasien masih mampu bersosialisasi

dengan masyarakat disekitar rumahnya

seperti kegiatan arisan dan pengajian

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN

- Jangka pendek : - menurunkan nyeri gerak, tekan dan diam

- Meningkatkan kekuatan ototm. erector

spine, m. Illiocostalis lumborum, m.

Iliocostalis thoracis, m. Longissimus

thoracis, m. spenalis thoracis, m.

semispinalis thouracis, m. multifidus,

 39

(elevasi pelvis : m. quaratus lumborum,m.

obliguus externus abdominalis, m. obligus

internus abdominalis, m. Iliocostalis

lumborum)

- Meningkatkan LGS trunk

- Jangka panjang : - melanjutkan program dari tujuan jangka

pendek

- Mengembalikan fungsional aktivitas dari

pasien dan memperbaiki postural pasien.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI

1.1 Teknologi interfensi

a. Teknologi yang dipilih

– IR

– TENS

– SWD

– MWD

– US

– Terapi latihan

b. Teknologi yang dilaksanakan ( Jelaskan argument / alas

an mengapa ini yang dilaksanakan )

– SWD : Teknologi yang berasal dari elektromagnetik

yang memiliki arus 27,11 Hz dan panjang gelombang 11

m yang berfungsi untuk melancarkan perederan darah,

 40

meningkatkan metabolisme, menurunkan kontraksi otot

dan dapat mengurangi nyeri pada punggung bawah.

– Terapi latihan Core exercise : terapi latihan yang

bertujuanuntuk meningkatkan kekuatan inti , stabilitas

inti , keseimbangan, koordinasi dan postur . Latihan-

latihan menargetkan otot inti utama dari tubuh seperti

perut ,gluteals dan ekstensor lumbal.

1.2 Edukasi

- Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan aktifitas yang

terlalu berat seperti mengangkat benda berat, naik - turun

dan berjalan jauh lebih dari 15 meter

- Jelaskan pada pasien cara untuk mengangkat beban yang

benar agar tidak terjadi cidera pada punggung bawahnya

- Pasien diminta untuk memakai korset saat beraktifitas

3. RENCANA EVALUASI

a. Evaluasi penurunan nyeri dengan VAS.

b. Evaluasi peningkatan LGS dengan midline dan goneometer.

c. Evaluasi peningkatan kekuatan otot dengan MMT.

E. PROGNOSIS

a. Quo Ad Vitam : Baik

b. Quo Ad Sanam : Baik

c. Quo Ad Fungsionam : Baik

d. Quo Ad Cosmeticam : Baik

 41

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Short Wave Diathermy (SWD)

a. Persiapan alat

Cek kabel, cek alat, kemudian kembalikan waktu dan intensitas ke

posisi nol.

b. Persiapan pasien

Area terapi bebas dari pakaian dan logam.Bersihkan area terapi,

agar tidak ada tahanan, sehingga arus dapat masuk ke jaringan yang

di harapkan.

c. Waktu

Diberikan durasi 10 menit dengan jarak 5 cm, intensitas 27 Mhz.

d. Sebelum terapi

Tes sensibilitas dan lokalisasi daerah terapi. Menjelaskan apa yang

akan dirasakan pasien: rasanya akan hangat, gunanya untuk

memperbaiki jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri.

e. Penatalaksanaan

Penempatan elektroda Koplanar = elektrodaberdampingan.

2. Terapi latihan Core exercise

a. Persiapan alat

Dalam hal ini adalah matras atau alas dengan bahan yang tidak

terlalu lunak dan tidak terlalu keras tetapi nyaman untuk pasien.

b. Persiapan pasien
 42

Pasien diperiksa vital sign, perlu ditanyakan pada pasien apakah

ada keluhan pusing, mata berkunang-kunang, mual atau yang lain.

Sarankan pada pasien untuk tidak menggunakan pakaian yang

terlalu ketat yang dapat menggangu atau membatasi gerakan

latihan, sebaiknya menggunakan pakaian yang pas dan nyaman

untuk latihan.

c. Waktu

Untuk sitiap gerakan minimal 6 kali hitungan atau semampu pasien

dengan pengulangan minimal 2 kali.

d. Pelaksanaan terapi

1. Crunches

a) Posisi tidur terlentang dan kedua lutut ditekuk.

b) Angkat kepala dan juga bahu secara bersamaan, ulangi 2 kali

hitungan.

Gambar Core exercise gerakan Cruches

2. Dynamic Leg and Back

a) Posisi tidur terlentang, tekuk kedua lutut dan tangan

disampingbadan kemudian angkat pinggul.

 43

b) Turunkan panggul, turunkan secara lambat dan

terkontrol,ulangi 2 kali hitungan.

Gambar 3.4Core exercise gerakan Dynamic Leg and Back

3. Hundreds

a) Posisi berbaring telentangdengan lengandi samping tubuh.

Angkatkaki danmenekuk sehingga membentuk sudutyang

tepat padapingguldan lutut.

b) Menjagalengan lurusdan mengangkattangan, ulangi 2 kali

hitungan

Gambar Core exercise gerakan Hundreds

 44

4. Leg Extentions

a) Posisi tidur telentang. Angkatkaki danmenekuk sehingga

membentuk suduttepat dipingguldan lutut.

b) Kemudian ayunkan kaki secara bergantian dengan pingul

sambil diangkat.

c) Kembalike posisi semuladan ulangipadakaki yang lain, ulangi

2 kali hitungan.

Gambar Core exercise gerakan Leg Extentions

5. The Plank

a) Posisidepandukunganbertumpu pada lengan dengan

bahuposisi di atassiku.

b) Luruskankaki kemudian angkat pinggul dan jaga

keseimbangan, tahan beberapa menit, ulangi 2 kali hitungan.

 45

G. EVALUASI

T1 T2 T3 T4 T5 T6
Pengukuran Gerakan
4 Maret 6 Maret 11 Maret 13 maret 18 Maret 20 Maret
Nyeri Diam 2,5 2,1 2,0 2,2 1,9 1,0
dengan Tekan 3,4 3,3 3,1 3,0 2,2 1,9
VAS Gerak 5,8 5,6 5,5 5,0 4,1 2,4
Flexor 3 3 3+ 3+ 4 4
Extensor 4 4 4 4 4 4
Lateral 4 4 4 4 4 4
Kekuatan Flexor Dextra
otot dengan Latral Flexor 4 4 4 4 4 4
MMT Sinistra
Rotasi dextra 3+ 3+ 4 4 4 4
Rotasi 3+ 3+ 4 4 4 4
Sinistra
Posisi N G H N G H N G H N G H N G H N G
Flexi 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 6 4 5 7
3 6 3 7 3 7 3 8 3 9 3 0
LGS Extensi 4 4 3 4 3 4 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5
dengan 3 0 3 9 3 8 3 8 3 8 3 8
Goneomete Lateral Flexi 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1
r dan Dextra 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 1 2
Midline Lateral Flexi 6 5 9 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1
Sinistra 3 4 3 3 0 3 2 0 3 3 0 3 2 1 3 1 2

Rotasi 35-0-35 35-0-35 35-0-35 40-0-35 40-0-40 40-0-40

 46

H. HASIL TERAPI AKHIR

Setelah melakukan terapi selama 6 kali di dapatkan data :

- Menurunkan nyeri

- Belum ditemukan peningkatan kekuatan otot yang signifikan

- Meningkatnya LGS