SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

ATAS TANAH ADAT

Saya yang bertanda tangan/Cap jempol di bawah ini :

Nama : IRA MIDHAWATI

NIK : 3216065705760017
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 17-05-1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Taman Raya Bekasi Blok K.I No. 22 RT/RW 007/021
Kel/Desa Wangun Jaya Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah milik adat
tersebut dalam :

C. Desa nomor : 0270.7

SPPT PBB Nomor : 32.03.061.004.002-0.399.0
Persil Nomor : 60 D.I
Kelas : I
Luas : 168 m2
Terletak di Blok : Pangarakan
Atas Nama : IRA MIDHAWATI

Bahwa tanah tersebut diatas Bukan Tanah Negara/Garapan/Milik Badan Usaha/Milik

Negara/lembaga Negara atau Perusahaan Negara /Swasta Lainnya.
Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia dituntut secara
hukum di hadapan Peradilan, apabila ternyata isi pernyataan ini tidak benar serta kami
bertanggungjawab sepenuhnya agar para saksi untuk terlepas dari segala tuduhan/tuntutan
hukum yang berlaku.

Nomor : 591/ /Pem/VII/2019

Tanggal : 29 Juli 2019 Dibuat di : Srogol
Pada Tangggal : 29 Juli 2019

Mencatat Pernyataan diatas; Yang Membuat Pernyataan

KEPALA DESA SROGOL

HENDRA MUHAMAD WILDAN, S.Pd IRA MIDHAWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGOMBONG

DESA SROGOL
Alamat : Jl. Srogol No. 1 Cigombong Bogor 16740

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 591/ /Pem/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Srogol Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik
adat yang tercantum dalam :

C. Desa nomor : 0270.7

SPPT PBB Nomor : 32.03.061.004.002-0.399.0
Persil Nomor : 60 D.I
Kelas : I
Luas : 168 m2
Terletak di Blok : Pangarakan
Atas Nama : IRA MIDHAWATI
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tahun 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di Kp. Pangarakan RT. 017 RW. 06 Desa Srogol Kecamatan
Cigombong Kabupaten Bogor.

Batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Timur : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Selatan : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Barat : Tanah milik H. Abidin, S.Ag

Dengan menurut catatan di Kantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
 Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama H. JAMHUR
 Tanggal 5 Pebruari 1985, balik nama ke H. SAMBAS berdasarkan waris di bawah tangan
 Tanggal 29 Mei 2008, balik nama ke H. ABIDIN S.Ag berdasarkan akta jual beli
 Tanggal 29 Juli 2019, balik nama ke IRA MIDHAWATI berdasarkan akta jual beli

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum dimohonkan SERTIFIKAT
HAK MILIK.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila surat keterangan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Sidang Pengadilan.

Srogol, 29 Juli 2019

KEPALA DESA SROGOL

HENDRA MUHAMAD WILDAN, S.Pd

 SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN
TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan/Cap Jempol di bawah ini :

Nama : IRA MIDHAWATI
NIK : 3216065705760017
Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 17-05-1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Taman Raya Bekasi Blok K.I No. 22 RT/RW 007/021
Kel/Desa Wangun Jaya Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi
Adalah pemilik Tanah Darat tanah milik adat yang terletak di Kp. Pangarakan RT. 017 RW. 06
Desa Srogol Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor.
C. Desa nomor : 0270.7
SPPT PBB Nomor : 32.03.061.004.002-0.399.0
Persil Nomor : 60 D.I
Kelas : I
Luas : 168 m2
Terletak di Blok : Pangarakan
Atas Nama : IRA MIDHAWATI
Batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Timur : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Selatan : Tanah milik H. Abidin, S.Ag
 Sebelah Barat : Tanah milik H. Abidin, S.Ag

Dan keadaan tanah tersebut saya nyatakan sebagai berikut :

1. Tidak ada pihak lain yang menguasai tanah tersebut.
2. Tidak dalam keadaan sita/jaminan oleh suatu Bank, tidak digadaikan/dijadikan jaminan Bank
atau kepada pihak lain.
3. Tidak dalam keadaan sengketa, baik dengan ahli waris maupun pihak lain;
4. Belum dimohonkan untuk diterbitkan sertifikatnya;
5. Tidak ada hal lain di atas tanah tersebut;
6. Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata ada
gugatan dari pihak peroragan atau suatu Badan/Lembaga Negara/Swasta, maka segala akibat
yang timbul karena pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan tidak
melibatkan pihak lain atau Pejabat Penandatangan Surat Tanah yang berkaitan dengan lokasi
tanah tersebut diatas.
Dibuat di : Srogol
Pada Tangggal : 29 Juli 2019
Mencatat Pernyataan diatas; Yang Membuat Pernyataan
KEPALA DESA SROGOL

HENDRA MUHAMAD WILDAN, S.Pd IRA MIDHAWATI

 Kutipan : dari Buku “C” Desa Srogol
Nama : IRA MIDHAWATI
Nomor : 0270.7
Alama : Kp. Pangarakan RT. 017 RW. 06 Desa Srogol Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor.

SAWAH TANAH DARAT

No. No. Menurut daftar
Menurut daftar perincian
Persil Persil perincian
Sebab dan Sebab dan
dan Kelas Luas Milik Ipeda dan Kelas Luas Milik Iuran
tanggal tanggal
huruf Desa huruf Desa
Perubahan Perubahan
bagian ha Da R S bagian ha Da R S
Persil Persil

60 D.I 168 - -

Catatan :
Apabila dikemudian hari ada kesalahan penulisan
Pada Kutipan “C” Desa ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Srogol, 29 Juli 2019

KEPALA DESA SROGOL

HENDRA MUHAMAD WILDAN, S.Pd