PENILAIAN KINERJA DOKTER BEDAH RSU HATI MULIA

SMF BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP : dr. Usman Santosa, Sp.B

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali

dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
15.00 WIB

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA

SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Djusiana Eka C, Sp.OG, M.kes

1|Page
 No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

3 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
15.00 WIB

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA

SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 12. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
13. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

2|Page
 14. Pemberian site marking 1(satu) kali
15. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
16. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
17. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
18. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
19. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
20. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
21. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
22. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 4 (dua) kali

5 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
3. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
4. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
3. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
4. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
15.00 WIB

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA

SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Jumhari Baco, M.Sc. Sp. A

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami <80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar

3|Page
 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA

SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Dianty Maya Sari, Sp. A

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 5. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
6. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
7. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
8. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami <80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

4|Page
 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

4. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

3. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
4. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
3. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
4. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. La Duwi, Sp. An

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

5|Page
 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
1
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

6|Page
 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Albertus Vareara, Sp. Rad

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

7|Page
 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1(satu) kali
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)
3. Pengkajian ulang status gizi pasien dilakukan 1 minggu <80%
sekali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

8|Page
 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : drg. Rosdian Latuconsina

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

9|Page
 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Iyan Widyaswara. S

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

10 | P a g e
 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Akbar Khan

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 3. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
4. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

4. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

3. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
4. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
3. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
4. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

11 | P a g e
 Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Musfiqoh Tusholehah

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 5. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
6. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

5. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 (dua) kali

6. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

5. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
5. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
6. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

12 | P a g e
 _______________________ -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Ridwan Fajiri

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 7. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
8. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

4. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

7. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 5 (dua) kali

8. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

7. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
8. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
7. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
8. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

13 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Muh. Ulin Nuha

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 9. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
10. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

5. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

9. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 6 (dua) kali

10. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

9. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
10. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
9. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
10. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

14 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. IrmaFatimah

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 11. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
12. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

6. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
6. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

11. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 7 (dua) kali

12. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

11. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
12. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
11. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
12. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

15 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : dr. Adry Leonardy Tendean, Sp. PD

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1(satu) kali
therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1(satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita <90%

Kendari.....................................................
omite Medik .................................

-----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU HATI MULIA,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI

16 | P a g e
 BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif untuk 1 (satu) kali
1
keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara >10% kasus
dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil 1(satu) kali
pemeriksaan PA
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah bahasa 1(satu) kali

indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Kendari.....................................................
Mengetahui Komite Medik .................................
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

_______________________ -----------------------------------------------

17 | P a g e