Mki Baru

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU BHAKTI RAHAYU TABANAN
INDIKATOR
NO STANDAR/ EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN
Membuat regulasi dan kriteria rotasi/mutasi Kabid Administrasi Umum &

1 KPS 6 EP 4 sosialisasi ulang 70% setiap karyawan rotasi/mutasi
secara jelas Keuangan, SDM
Buat dokumen review terhadap rencana Kabid Administrasi Umum &

2 KPS 6.1 EP 2 pembuatan dokumen 70% 2 bulan
penempatan staf yang sudah diperbaiki Keuangan, SDM
Buat Training Need Analisis sebagai dasar Pengajuan kebutuhan diklat oleh Kabid Administrasi Umum &
3 KPS 8 EP 1 penyusunan progam diklat termasuk hasil 70% 3 bulan
masing-masing unit Keuangan, SDM
pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan.
Buat Training Need Analisis sebagai dasar

penyusunan progam diklat termasuk hasil Pengajuan anggaran ke bagian Kabid Administrasi Umum &
4 KPS 8 EP 2 70% setiap 1 tahun sekali
pengukuran kegiatan mutu dan keuangan untuk program diklat Keuangan, SDM
keselamatan.Dan siapkan anggarannya.
Susun progam pendidikan sesuai kebutuhan
seluruh staf klinis yang memberikan pelayanan Pengajuan kebutuhan pendidikan Kabid Administrasi Umum &
5 KPS 8 EP 4 70% setiap 6 bulan sekali
kepada pasien dan atau persyaratan oleh masing-masing unit Keuangan, SDM
pendidikan berkelanjutan.
Pengajuan kebutuhan diklat oleh

Buat perencanaan pelatihan ulang bagi staf masing-masing unit dan Kabid Administrasi Umum &
6 KPS 8.1 EP 4 70% setiap 1 tahun sekali
sesuai kebutuhan. merencanakan diklat wajib bagi Keuangan, SDM
karyawan.
Program K3 dilaksanakan dengan

pendaftaran peserta BPJS
Laksanakan seluruh progam K3 tentang Kabid Administrasi Umum &
7 KPS 8.4 EP 2 Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja. 100% setiap saat
kesehatan karyawan. Keuangan, SDM
Perencanaan skrining kesehatan
karyawan 1 tahun sekali.
lengkapi dan implementasikan progam mutu Kabid Administrasi Umum &

8 KPS 8.4 EP 3 kerjasama dengan tim PMKP 70% 1 tahun
dan keselamatan RS. Keuangan, SDM
Buat bukti bahwa mereka yang memperoleh Membuat SK Direktur RS

izin berdasarkan peraturan perundang mengenai " tenaga yang boleh Kabid Administrasi Umum &
9 KPS 9 EP 1 70% 1 tahun
undangan dan dari RS UNTUK MELAKUKAN melakukan asuhan pasien tanpa Keuangan, SDM
ASUHAN PASIEN TANPA SUPERVISI. supervisi"
buat bukti bahwa semua kredensial diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial bukti kredensial Kabid Administrasi Umum &
10 KPS 9EP 3 70% 1 tahun
sebelum individu tersebut mulai memberikan Keuangan, SDM
pelayanan kepada pasien.
buat bukti semua kredensial dalam file terkini Kabid Administrasi Umum &
11 KPS 9 EP 4 bukti kredensial 70% 1 tahun
dan terupdate sesuai persyaratan. Keuangan, SDM
buat bukti adanya pengumuman tentang bukti pengumuman kualifikasi Kabid Administrasi Umum &
12 KPS 9 EP 5 70% 1 tahun
kualifikasi staf klinis pada saat penugasan awal. staf klinis saat penugasan awal Keuangan, SDM
Lengkapi bukti pelaksanaan review file setiap 3 tahun sekali, atau setiap
kredensial secara berkala yang seragam ada penambahan dan Kabid Administrasi Umum &
13 KPS 9.1 EP 1 Buat bukti pelaksanaan review 70%
sekurang kurangnya setiap 3 th sekali secara pengurangan rincian Keuangan, SDM
konsisiten. kewenangan klinis
setiap 3 tahun sekali, atau setiap

lengkapi keputusan tentang pembaharuan ada penambahan dan Kabid Administrasi Umum &
14 KPS 9.1 EP 3 yang didokumentasikan dalam file kredensial melengkapi SK 70% pengurangan rincian Keuangan, SDM
dari anggauta staf medis dengan konsisten. kewenangan klinis
Buat proses yang standart yang
didokumentasikan dalam kebijakan resmi RS Mendokumentasikan dalam setiap 3 tahun sekali, atau setiap
untuk memberikan kewenangan klinis bagi ada penambahan dan Kabid Administrasi Umum &
15 KPS 10 EP 1 setiap anggauta staf medis dalam memberikan kebijakan resmi, proses yang 70% pengurangan rincian Keuangan, SDM
sudah sesuai dengan SOP
pelayanan pda penugasan pertama dan kewenangan klinis
penugasan ulang.
buat keputusan penugasan ulang sesuai pada membuat keputusan penugasan Kabid Administrasi Umum &
16 KPS 10 EP 2 70% 1 tahun
item a s/d f pada maksud dan tujuan. ulang sesuai prosedur Keuangan, SDM
mendokumentasikan setiap
buat bukti bahwa kewenangan klinis setiap kewenangan staf klinis dan Kabid Administrasi Umum &
17 KPS 10 EP 3 anggauta staf medis diinformasika ke seluruh 70% 1 tahun
diinformasikan kepada seluruh Keuangan, SDM
RS maupun ke anggauta staf medis. unit terkait
buat bukti ada evaluasi praktek profesional

terus menerus terhadap kualitas dan melaksanakan evaluasi terhadap
keamanan pelayanan pasien yang diberikan tenaga medis dan keperawatan Kabid Administrasi Umum &
18 KPS 11 EP 1 70% 1 tahun
oleh setiap anggauta staf medis yang di review dalam memberikan asuhan Keuangan, SDM
dan dikomunikasikan kepada setiap anggauta kepada pasien
staf medis sekurang kurang nya setahun sekali.
Buat bukti ada evaluasi praktek profesional

terus menerus dan review tahunan dari setiap Kabid Administrasi Umum &
19 KPS 11 EP 2 anggota staf medis dilaksanakan dengan proses membuat dokumentasi 70% 1 tahun Keuangan, SDM
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
RS.
buat bukti pelaksanaan bahwa evaluasi dengan Kabid Administrasi Umum &
20 KPS 11 EP 3 mempertimbangkan dan menggunakan data membuat dokumentasi evaluasi 70% 1 tahun Keuangan, SDM
komparatif .
buat bukti pelaksanaan bahwa evaluasi dengan

mempertimbangkan dan menggunakan Kabid Administrasi Umum &
21 KPS 11 EP 4 70% 1 tahun
kesimpulan dari analisis yang mendalam Keuangan, SDM
terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
Dokumentasikan bukti informasi dari proses Kabid Administrasi Umum &

22 KPS 11 EP 5 evaluasi praktek profesional dalam file kerjasama dengan komite medik 70% 1 tahun Keuangan, SDM
kredensial anggauta staf medis.
lakukan verivikasi dari sumber asli sesuai Kabid Administrasi Umum &
23 KPS 12 EP 3 verifikasi staf sudah dilaksanakan 70% setiap 6 bulan sekali
parameter Keuangan, SDM
pelihara berkas kredensial untuk setiap staf kerjasama dengan komite Kabid Administrasi Umum &
24 KPS 12 EP 4 70% 1 tahun
keperawatan.. keperawatan Keuangan, SDM
masukan indikator terkait mutu pada evaluasi Kabid Administrasi Umum &
25 KPS 14 EP 2 kerjasama dengan tim PMKP 70% 1 tahun
kinerja perawat. Keuangan, SDM
laksanakan review terhadap temuan terkait Kabid Administrasi Umum &

peningkatan mutu .dan dokumentasikan. Keuangan, SDM
lakukan verivikasi dari sumber asli sesuai Kabid Administrasi Umum &
27 KPS 15 EP 3 verifikasi staf sudah dilaksanakan 70% setiap 6 bulan sekali
parameter Keuangan, SDM
buat regulasi yang menetapkan proses review Kabid Administrasi Umum &
28 KPS 17 EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan kerjasama dengan tim PMKP 70% 1 tahun Keuangan, SDM
peningkatan mutu.
laksanakan review terhadap temuan terkait Kabid Administrasi Umum &

peningkatan mutu .dan dokumentasikan. Keuangan, SDM
KETERANGAN
STAND INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AR/ EP PENCAPAIAN
melibatkan semua disiplin klinis

Menyusun perbaikan prosedur
1 AP 1.1 dalam penyusunan dalam prosedur 50%
asismen awal pengisian asismen awal
Merefisi asismen awal untuk rawat merefisi asismen rawat jalan

2 AP 1. 2 jalan agar dapat di implementasikan dengan melibatkan seluruh disiplin 60%
dan dimonitoring klinis

3 jalan agar dapat di implementasikan dengan melibatkan seluruh disiplin 60%

3 jalan agar dapat di implementasikan dengan melibatkan seluruh disiplin 60%
melakukan evaluasi dan monitoring melakukan evaluasi rekamedis

5 AP 1.3 50%
pengisian berkas medis setiap 6 bulan
AP 1.3.1 melakukan evaluasi dan monitoring melakukan evaluasi rekamedis
6 50%
melakukan evaluasi dan monitoring melakukan evaluasi rekamedis

7 50%
mengevaluasi ulang asismen yang memonitoring dan mengevaluasi

8 AP 1.4 harus selesai sesuai batas waktu kpatuhan pengisian asismen awal 70%
yang ditentukan rumah sakit baik medis maupun non medis
memonitoring dan mengavaluasi memonitoring dan mengevaluasi

9 asismen ulang dan asismen diluar kpatuhan pengisian asismen awal 70%
rumah sakit. baik medis maupun non medis
memonotoring asewsmen medis memonitoring dan mengevaluasi

10 AP 1.4.1 dan non medis yang dlakukan dalam kpatuhan pengisian asismen awal 50%
24 jam yang dilakukan dalam 24 jam

11 dan non medis yang dlakukan dalam kpatuhan pengisian asismen awal 50%
memonitoring dan mengevaluasi
memonotoring asesmen medis dan kpatuhan pengisian asismen awal
12 non medis yang dlakukan dalam 24 yang dilakukan dalam 24 jam dan 50%
jam dlakukan asesmen ulang setelah
lebih dari 30 hari
memonotoring asesmen medis dan memonitoring kepatuhan

13 non medis yang dlakukan dalam 24 pengisian asesmen pasien yang 70%
jam kurang dari 30 hari
memonitoring kepatuhan
mensosialisasikan kembali cara
14 AP 1.5 pengisian asesmen pasien dalam 50%
pengisian reka medis ereka medis
buat tempat penyimpanan reka Pastikan saat penimpanan reka

15 medis yang baik dan harus benar medis ditempat aman dan sudah 50%
dalam pengisian nomer reka medis berisikan no rm


libatkan petugas gizi dalam
Refisi kembali asuhan nutrisi yang
18 AP 1.6 merancang asuyhan nutrisi dan 60%
akan diberikan kepada pasien lakukan pelaihan dan diklat
sosialisasikan pengisian asesmen gizi Evaluasi kepatuhan pengisian

19 50%
kepada petugas giszi asesmen gizi
Cari staf yang memang berkopeten evaluasi kepatuhan pengisian

20 50%
dibidabg gizi asesmen gizi
Cari staf yang memang berkopeten koordinasikan dalam perekrutan

21 petugas gizi dengan koordinator 50%
dibidabg gizi gizi
Cari staf yang memang berkopeten koordinasikan dalam perekrutan

22 petugas gizi dengan koordinator 50%
dibidabg gizi gizi
koordinasikan asuhan gizi dengan pastikan nutrisi yang diberikan

23 6000%
disiplin klinis sudah dikonsulkan ke dpjp
Libatkan semua disiplin klinis dalam evaluasi kepatuhan pengisian
24 AP 1.7 70%
penyusunan asesmen nyeri asesmen nyeri
Libatkan semua disiplin klinis dalam pastikan staf yang bekopeten

25 60%
penyusunan asesmen nyeri dalam pengisian asesmen nyeri
Pastikan smua asesmen nyri terisi

26 evaluasi pengisian asesmen nyeri 70%
semua
sosialisasikan cara pengisian pastikan petugas berkopeten

27 AP 1,11 asesmen awal dan terangkan 70%
dalam melakukan identifikasi
rencana pengobatan pada pasien
sosialisasikan cara pengisian evaluasi kepatuhan staf dalam

28 asesmen awal dan terangkan pengisian asesmen pemulangan 70%
rencana pengobatan pada pasien pasien
libatkan disiplin klinis dalan Evaluasi pengisian asesmen ulang

29 AP 2 50%
penyusunan asesmen ulang pada reka medis
Pastikan petugas yang berkopeten perlu diadakan pelatihan bagi staf
30 AP 3 melakukan asesmen dan asesmen 70%
ugd untuk pengisian asesmen
ulang pada pasien
libatkan semua disiplin klinis dalam lakukan pelatihan agar staf lebih
32 AP 4 50%
pemberian asesmen mahir dalam mengidentifikasi data
libatkan semua disiplin klinis untuk sosialisasikan bahwa semua staf

33 50%
bertanggung jawab pada pasien betanggung jawab terhadap pasien
libatkan disiplin klinis dalam Evaluasi pengisian skala prioritas

34 AP 4.1 penyusunan skala prioritas dari hasil berdasarkan asesmen dalam reka 50%
asesmen pasien medis
sosialisasikan kepada disiplin klinis

pastikan keluarga mendapat
informasi tentang hasil asesmen dan bahwa harus memberikan
35 50%
informasi kepada keluarga tentang
diagnosis bila diperlukan hasil asesmen
Evaluasi semua disiplin klinis dalam

libatkan disiplin klinis dalam
36 memberikan informsi kepada 50%
melaksanakan asesmen keluarga psien
Perbaikan ruangan laboratorium
dengan penambahan ruang
37 AP.5 50%
sampling dan ruang kepala unit
laboratorium
Penambahan analis kesehatan untuk Pembuatan pola ketenagaan

38 100%
di laboratorium laboratorium
Memonitor kepatuhan petugas KIE yang jelas kepada pasien dan

untuk menginformasikan kepada mensosialisasikan kembali kepada
39 pasien tenatng hubungan dokter 100%
seluruh karyawan yang
yang merujuk dengan pelayanan di bersangkutan
luar rs
perlu revisi program yang ada

dengan lebih merinci program k3 pembuatan/revisi dokumen dan
40 AP 5.1 70%
laboratorium dan membuat laporan pembuatan pelaporan
minimal satu kali setahun

dengan lebih merinci program k3
41 laboratorium dan membuat laporan pembuatan/revisi dokumen 70%
melakukan identifikasi , disertai pembuatan dan revisi prosedur

penyusunan prosedur dan
42 yang sudah ada untuk peningkatan 70%
implementasi yang sesuai untuk keamanan
keamanan di laboratorium
melaksanakan orientasi prosedur
43 Mengikuti pelatihan K3RS 80%
dan praktek k3
melaksanakan diklat tentang

44 prosedur baru dan bahan berbahaya Mengikuti pelatihan K3RS 80%
bagi staf laboratorium
rekruitmet pegawai yang kompeten Pembuatan pola ketenagaan

45 AP 5.2 dan berpengalaman sebagai 100%
laboratorium
supervisi laboratorium
pelatihan staf laboratorium yang

ada untuk peningkatan mengikuti pelatihan-pelatihan dari
46 100%
penginterpretasian hasil PATELKI
laboratorium
Penambahan analis kesehatan untuk Pembuatan pola ketenagaan

47 di laboratorium agar dapat 100%
memenuhi kebutuhan pemeriksaan laboratorium

48 dan berpengalaman sebagai 100%
laboratorium
supervisi laboratorium
menyusun pedoman pelaporan hasil Pembuatan pedoman respon time
49 AP 5.3 70%
pemeriksaan cito dan melaksanakan dan pelaporan hasil cito
penyusunan pedoman pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium Pembuatan pedoman pelaporan
50 70%
dalam kerangka waktu dan hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan
memperbaiki pedoman pelaporan

AP 5.3.1 nilai kritis agar lebih kolaberatif dan revisi pedoman pelaporan nilai
51 70%
kritis
melaksankanya
menyusun pedoman monitoring Pembuatan pedoman monitoring

52 70%
hasil kritis nilai kritis
penyusunan program pengelolaan Pembuatan program pengelolaan

53 AP 5.4 peralatan laboratorium dan bukti 70%
alat dan impelentasinya
pelaksanaannya
penyusunan program proses seleksi pembuatan program pengadaan

54 dan pengadaan alat serta bukti 70%
alat laboratorium
pelaksanannya
Penyusunan program inventaris pembuatan program inventaris
55 100%
laboratorium laboratorium
penyusunan program dan

pelaksanaan program inspeksi alat pembuatan program inspeksi dan
56 70%
pengetesan laboratorium serta bukti pengetesan alat laboratorium
pelaksanaanya
Penyusunan program kalibrasi pembuatan program kalibrasi alat

57 70%
peralatan laboratorium laboratorium
penyusunan program monitoring

58 dan tindak lanjut serta penyusunan program monitoring 70%
pelaksanaanya
Melakukan dokumentasi kalibrasi menyimpan semua dokumentasi

59 100%
peralatan laboratorium kalibrasi peralatan laboratorium
Penyusunan prosedur pengadaan Revisi prosedur pengadaan reagen

60 AP 5.5 reagensia esensial di laboratorium 80%
di laboratorium
dan pelaksanaanya
Perbaikan tempat penyimpanan memperbaiki ruangan penyimpan
61 reagen di laboratorium serta 50%
reagen
pendistribusian reagen
penyusunan pedoman evaluasi menyusun pedoman evaluasi

62 70%
reagensia serta pelaksanannya reagensia
Memonitoring pemberian lable

pada reagen untuk yang di buka dari memberikan label pada reagen
63 100%
yang dibuka dari box
box
64 AP.5.6
65 AP 5.7
Rekruitment dr spesialis patologi Pembuatan pola ketenagaan

66 AP5.8 50%
klinik untuk di labortorium laboratorium
Rekruitment dr spesialis patologi Pembuatan pola ketenagaan
67 klinik sebagai penanggung jawab 50%
laboratorium
laboratorium
Rekruitment staff laboratorium Pembuatan pola ketenagaan

68 sebagai staff administrasi 50%
laboratorium laboratorium
Rekruitment staff laboratorium Pembuatan pola ketenagaan

69 untuk menjaga program program 50%
laboratorium
kontrol mutu laboratorium
Rekruitment dr spesialis patologi

klinik atau staff laboratorium Pembuatan pola ketenagaan
70 sebagai penanggung jawab untuk 50%
laboratorium
kontrol mutu laboratorium rumah
sakit maupun diluar rumah sakit
penyusunan program kontrol mutu

71 AP 5.9 untuk labolatorium klinis serta pembuatan program kontrol mutu 50%
pelaksanaanya
penyusunan program validasi pembuatan program validasi

72 50%
metode tes serta pelaksanannya metode tes
penyusunan program surveilens pembuatan program surveilens
73 harian terhadap hasil pemeriksaan 50%
harian
laboratorium
penyususnan program koreksi cepat

74 untuk kekurangan serta pembuatan program koreksi cepat 50%
pelaksananya
penyususnan program dokumentasi pembuatan program dokumentasi

75 hasil dan tindakan koreksi serta 50%
dan koreksi hasil
pelaksanaanya
penyusuanan, penetapan semua melaksankan semua program yang

76 program dan pelaksanaan disertai 50%
telah disusun
evaluasi
rekruitmen dr spesialis patologi

AP 5.9.1 klinik untuk menyusun program tes mengikuti tes keahlian untuk
77 50%
semua pemeriksaan laboratorium
keahlian
rekruitmen dr spesialis patologi mengikuti tes keahlian untuk

78 klinik untuk menyusun program tes semua pemeriksaan laboratorium 50%
keahlian dan bukti pelaksanaanya
penyusunan pedoman kontrol mutu
AP 5.10 labolatorium luar rumah sakit serta pembuatan pedoman kontrol mutu
79 70%
laboratorium luar rumah sakit
pelaksananya
rekruitmen staf yang kompeten Pembuatan pola ketenagaan

80 50%
untuk kontro mutu laboratorium
rekruitmen staf yang kompeten Pembuatan pola ketenagaan

81 50%
untuk kontrol mutu laboratorium
penyusunan kebijakan dan prosedur pembuatan kebijakan dan prosedur

82 untuk pelaporan data tahunan 70%
kontrol mutu serta pelaksanaanya pelaporan data kontrol mutu
memonitor kepatuhan petugas KIE yang jelas kepada pasien dan

untuk menginformasikan kepada mensosialisasikan kembali kepada
83 AP 6.1 pasien tenatng hubungan dokter 100%
seluruh karyawan yang
yang merujuk dengan pelayanan di bersangkutan
luar rs

dengan lebih merinci program k3 pembuatan/revisi dokumen dan
84 AP 6.2 70%
radiologi dan membuat laporan pembuatan pelaporan
dengan lebih merinci program k3
85 pembuatan/revisi dokumen 70%
radiologi dan membuat laporan
Pembuatan/ revisi program yang

sudah ada dan akan meningkatkan
melakukan identifikasi , disertai keamanan radiasi bagi putugas
penyusunan prosedur dan
86 misalnya seperti 70%
implementasi yang sesuai untuk pergantian/pengiriman TLD tepat
keamanan radiasi pada waktunya sesuai bulan yang
berlaku
melaksanakan orientasi prosedur

87 Mengikuti pelatihan K3RS 80%
dan praktek k3
melaksanakan diklat tentang

88 prosedur baru dan bahan berbahaya Mengikuti pelatihan K3RS 80%
bagi staf radiologi

89 AP 6.3 100%
Radiologi
menyusun pedoman pelaporan hasil Pembuatan pedoman pelaporan

90 AP 6.4 70%
pemeriksaan cito dan melaksanakan hasil cito
penyusunan pedoman pelaporan Pembuatan pedoman pelaporan
91 hasil pemeriksaan radiologi dalam 70%
hasil pemeriksaan radiologi
kerangka waktu dan dilaksanakan
penyusunan program pengelolaan Pembuatan program pengelolaan

92 AP 6.5 peralatan radiologi dan bukti 70%
pelaksanaannya alat dan impelentasinya
penyusunan program pemeliharaan Pembuatan program pemeliharaan

93 70%
dan pengadaan peralatan radiologi dan pengadaan peralatan radiologi
penyusunan program inventaris alat Pembuatan program inventarisasi

94 70%
alat radiologi
penyusunan program dan Pembuatan program inspeksi dan

pelaksanaan program inspeksi dan
95 pengetesan alat dan 70%
alat pengetesan radiologi dan implementasinya
dilaksana kan
penyusunan program kalibrasi dan

96 Pembuatan program kalibrasi 70%
pelaksanaannya
Pembuatan program monitoring
penyusunan program monitoring
97 dan tindaklanjut dan 70%
dan tindaklanjut dan pelaksanaan pelaksanaanya
dokumentasi harus dikerjakan Pengarsipan hasil testing,

98 tentang semua testing , perawatan 70%
dan kalibrasi peralatan perawatan dan kalibrasi alat
perlu perbaikan dan perluasan

raungan sehingga tempat
99 AP 6.6 Perluasan runag radiologi 70%
penyimpanan dan pelaksanaan
radiologi dapat berbeda tempat
penyusunan evaluasi perbekalan

100 Pemcatatan perbekalan radiologi 70%
dan dilaksanakan
monitoring pelabelan oleh staf pada Pemberian label pada alat

101 80%
perbekalan perbekalan radiologi
meningkatkan Tanggung jawab

untuk mengembangkan,
102 AP 6.7 melaksanakan, mempertahankan 70%
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
meningkatkan Tanggung jawab
103 untuk pengawasan administrasi 70%
ditetapkan dan dilaksanakan.
penyusunan program mutu radiologi Pembuatan program mutu dan

104 70%
dan dilaksanakan melaksanakannya
penyusunan program Tanggung

jawab untuk memantau dan Pembuatan progran dan
105 mereview semua pelayanan 70%
radiologi dan pelayanan diagnostik implementasi
imajing ditetapkan dan dilaksanakan
penyusunan program kontrol mutu

untuk pelayanan radiologi dan Pembuatan program kontrol mutu
106 AP 6.8 70%
diagnostik imajing, dan dan implementasi
dilaksanakan.
penyusunan Program kontrol mutu Pembuatan program kontrol mutu

107 70%
termasuk validasi metode tes. dan di validasi
penyusunan Program kontrol mutu Pembuatn program kontrol mutu

108 termasuk pengawasan harian hasil dan implementasinya 70%
pemeriksaan imajing.
109 termasuk perbaikan cepat bila 70%
dan implementasinya
ditemukan kekurangan.

110 termasuk pengetesan reagensia dan dan implementasinya 70%
larutan.
penyusunan pedomam Program

kontrol mutu termasuk Pembuatan pedoman kontrol mutu
111 70%
pendokumentasian hasil dan dan implementasi
langkah-langkah perbaikan.
penyusunan pedoman
Frekuensi dan jenis data kontrol
mutu dari unit kerja radiologi diluar Pembutan pedoman kontrol mutu
112 AP 6.9 70%
dari unit radiologi luar rumah sakit
rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
perlu meningkatkan kapasitas staf Penunjukan staf untuk

yang sudah kompeten untuk
113 bertanggung jawab mengelola 70%
kompeten pula mengelola kontrol kontrol mutu dari luar
mutu unit radiologi dari luar
perlu kebijakan menujuk satu orang Penunjukan staf untuk

114 staf bertanggung jawab kontrol bertanggung jawab mengelola 70%
mutu kontrol mutu
perlu kebijakan menujuk satu orang Penunjukan staf untuk
staf bertanggung jawab kontrol
115 bertanggung jawab mengelola 70%
mutu dan membuat laporan kontrol mutu
tahunan
STRATEGIS
BANAN
WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Kabid keperawatan, Kabid

pelayanan medis dan non
1 tahun medis, kabid penunjang
medis

6 bulan medis, kabid penunjang
medis

medis

medis

setiap 6 bulan pelayanan medis dan non
sekali medis, kabid penunjang
medis
medis

medis

medis

medis

medis

medis
medis

medis
setiap ada Kabid keperawatan, Kabid

perubahan pelayanan medis dan non
dalam pengisian medis, kabid penunjang
reka medis medis
1 tahun reka medis

medis

medis
medis
6 bulan koordinator gizi
Kabid SDM dan

Kabid SDM dan

Kabid SDM dan


setiap ada pelayanan medis dan non
pasien baru medis, kabid penunjang
medis
medis

medis

medis

setiap ada pelayanan medis dan non
pasien baru medis, kabid penunjang
medis

medis

medis
medis

medis

medis

medis

medis

medis
Pemilik rumah sakit dan
1 Tahun direktur rumah sakit
3 Bulan Kepala Unit Laboratorium
setiap saat Kepala Unit Laboratorium
1 tahun Kepala Unit Laboratorium
1 Tahun Kepala Unit Laboratorium




Direktur dan Kepala Unit
1 Tahun Laboratorium
2 tahun Direktur Rumah sakit



2 tahun Direktur Rumah Sakit
2 tahun Direktur Rumah Sakit
setiap saat Kepala Instalasi Radiologi
1 tahun Kepala Instalasi Radiologi

1 tahun ( untuk
program) dan 3 Kepala Instalasi Radiologi
bulan ( TLD)


( disesuaikan)
3 tahun Direktur dan Pemilik

( DISESUAIKAN) Rumah Sakit



PERENCANAAN PERBAIKAN
RSU BHAKTI RAHAYU TAB
NO STANDAR/ EP LANGKAH PEMENUHAN EP
MKI 1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

untuk memfasilitasi akses terhadap Rumah sakit harus menyediakan
1 komunitas Leaflet yang berisi tentang Waktu
pelayanan maupun akses terhadap informasi Pelayanan IGD.
tentang pelayanan asuhan pasien)
Rumah sakit menyediakan leaflet

MKI 3(Komunikasi dan pendidikan kepada yang menggunakan gambar dan
2 pasien dan keluarga diberikan dalam format menggunakan 2 bahasa yang
dan bahasa yang dimengerti mudah dimengerti.
Menyediakan akses informasi yang

3 MKI 4(Komunikasi yang efektif di seluruh cepat dan tepat waktu antar
Rumah sakit) seluruh rumah sakit termasuk
sarana yang memadai
Waktu visite antar DPJP yang

(Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit bekerja paruh waktu diatur dengan
4 ) baik sehingga komukasi yang
efektif berjalan lancar
Perlu ada waktu terjadwal untuk

(Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit mengadakan pihak luar rumah
5 ) sakit dan membangun sarana
komunikasi
Memonitoring,mengadakan
pertemuan berkala dengan semua
(Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit PPA,dan mengadakan evaluasi
6 ) berkala tentang implementasi
komunikasi efektif dengan pasien
dan keluarga
MKI 6(Informasi tentang asuhan pasien dan Waktu visite antar DPJP yang
respon terhadap asuhan dikomunikasikan bekerja paruh waktu diatur dengan
7 antara praktisi medis,keperawatan dan praktisi baik sehinnga komunikasi yang
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali efektif berjalan lancar terutama
penyusunan anggota Regu kerja/shift maupun pada kasus sulit atau rawat
saat pergantian shift. bersama
(Informasi tentang asuhan pasien dan respon

terhadap asuhan dikomunikasikan antara Rutin mengingatkan PPA untuk
8 praktisi medis,keperawatan dan praktisi selalu mengomunikasikan status
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali kesehatan pasien termasuk dalam
penyusunan anggota Regu kerja/shift maupun monitoring.
saat pergantian shift.

terhadap asuhan dikomunikasikan antara Memonitoring dan selalu
9 praktisi medis,keperawatan dan praktisi mengevaluasi termasuk ringkasan
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota Regu kerja/shift maupun dari asuhan yang telah diberikan.

terhadap asuhan dikomunikasikan antara mengingatkan dan melakukan
10 praktisi medis,keperawatan dan praktisi monitoring pemberian informasi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota Regu kerja/shift maupun tentang perkembangan pasien.
8(Informasi yang berkaitan dengan asuhan Monitoring dan evaluasi

11 MKI kepatuhan proses dan pengisian
pasien di transfer bersama dengan pasien) blangko transfer pasien.
12 (Informasi yang berkaitan dengan asuhan Monitoring dan evaluasi terhadap

pasien di transfer bersama dengan pasien) pengisian Berkas RM
13 (Informasi yang berkaitan dengan asuhan Monitoring dan evaluasi terhadap

pasien di transfer bersama dengan pasien) pengisian Berkas RM
Menampung dan memfasilitasi
MKI 9(Rumah Sakit merencanakan dan setiap kebutuhan informasi dari
14 merancang proses manajemen informasi untuk para pemberi pelayanan klinis
memenuhi kebutuhan informasi internal sebagai bagian dari proses
maupun eksternal) perencanaan
mempertimbangkan dengan skala

(Rumah Sakit merencanakan dan merancang prioritas kebutuhan informasi para
15 proses manajemen informasi untuk memenuhi pengelola rumah sakit
kebutuhan informasi internal maupun dipertimbangkan dalam proses
eksternal) perencanaan
mempertimbangkan dan membuat

(Rumah Sakit merencanakan dan merancang skala prioritas dari kebutuhan
16 proses manajemen informasi untuk memenuhi informasi dan persyaratan individu
kebutuhan informasi internal maupun dan agen diluar rumah sakit dalam
eksternal) proses perencanaan
(Rumah Sakit merencanakan dan merancang Perencanaan didasarkan

17 proses manajemen informasi untuk memenuhi kompleksitas dan prioritas dari
kebutuhan informasi internal maupun rumah sakit
eksternal)
18 MKI 10(Kerahasiaan dan privasi informasi Memonitoring dan evaluasi

dijaga ) implementasi dari kebijakan.
memonitor seluruh kebijakan yang

19 (Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) ada
Perlu Review dan perbaikan

20 MKI 11(Keamanan informasi,termasuk kebijakan yang didasarkan pada
integritas data,di jaga) atau konsisten dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Memastikan dan membuat sistem
21 (Keamanan informasi,termasuk integritas akan keamanan untuk setiap
data,di jaga) Kategori data dan informasi yang di
identifikasi
merevisi kebijakan dan lebih

22 (Keamanan informasi,termasuk integritas merinci jabatan apa saja yang
data,di jaga) mendapat ijin mengakses terhadap
setiap kategori data dan informasi
23 (Keamanan informasi,termasuk integritas Monitoring dan evaluasi

data,di jaga) implementasi kebijakan.
24 (Keamanan informasi,termasuk integritas Memonitor kepatuhan dari seluruh

data,di jaga) kebijakan
MKI 12(Rumah sakit mempunyai kebijakan Mereview dan memperbaiki

25 tentang masa retensi/penyimpanan kebijakan,SPO,dan pedoman agar
dokumen,data dan informasi) waktu setiap kebijakan sama
(Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang Memperbaiki ruang penyimpanan

26 masa retensi/penyimpanan dokumen,data dan berkas rekam medis termasuk
informasi) perbaikan keamanan pintu
(Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang Mereview dan memperbaiki

27 masa retensi/penyimpanan dokumen,data dan kebijakan.spo,dan pedoman agar
informasi) waktu pada setiap kebijakan sama
MKI 13(Rumah sakit menggunakan standar
28 Kode diagnosa,kode Perlu di implementasikan dan
prosedur/tindakan,simbol,singkatan,dan monitoring.
definisi)
(Rumah sakit menggunakan standar Kode Perlu kepatuhan menggunakan

29 diagnosa,kode seluruh kode prosedur atau
prosedur/tindakan,simbol,singkatan,dan tindakan yang di gunakan dan
definisi) dilakukan monitoring

30 diagnosa,kode seluruh definisi yang digunakan
prosedur/tindakan,simbol,singkatan,dan dan dilakukan monitoring.
definisi)

31 diagnosa,kode seluruh simbol yang tidak boleh
prosedur/tindakan,simbol,singkatan,dan digunakan dan dilakukan
definisi) monitoring
Perlu kepatuhan dan monitoring

(Rumah sakit menggunakan standar Kode standarisasi singkatan yang
32 diagnosa,kode digunakan dan yang tidak boleh
prosedur/tindakan,simbol,singkatan,dan digunakan di identifikasi dan di
definisi) monitor
MKI 14(Kebutuhan data informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara Perlu kepatuhan dan monitoring
33 tepat waktu dalam waktu yang memenuhi desiminasi data dan informasi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang sesuai kebutuhan pengguna
dikehendaki)
(Kebutuhan data dan informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah sakit dipenuhi secara perlu monitoring agar pengguna
34 tepat waktu dalam format yang memenuhi menerima data dan informasi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang tepat waktu
di kehendaki)
(Kebutuhan data dan informasi dari orang di Kelengkapan perlu dimonitor agar
dalam dan di luar rumah sakit dipenuhi secara pengguna menerima data dan
35 tepat waktu dalam format yang memenuhi informasi dalam suatu format yang
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang membantu maksud
di kehendaki) penggunaannya.
Perbaikan ruangan penyimpanan

MKI 16(Catatan dan informasi dilindungi dari yang kurang memenuhi keamanan
36 kehilangan,kerusakan,gangguan, serta akses dan dapat melindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak) gangguan.
Perbaikan pintu ruangan

(Catatan dan informasi dilindungi dari penyimpanan agar dapat
37 kehilangan,kerusakan,gangguan, serta akses melindungi dari pengguna yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak) tidak sah.
MKI 17(Pengambil keputusan dan staf lain yang Perlu diklat merencanakan dan
38 kompeten telah mendapat pendidikan dan merealisasikan pendidikan tentang
pelatihan tentang prinsip manajemen prinsip manajemen informasi.
informasi)
(Pengambil keputusan dan staf lain yang Melakukan indentifikasi dalam

39 kompeten telah mendapat pendidikan dan program pendidikan agar sesuai
pelatihan tentang prinsip manajemen dengan kebutuhan dan tanggung
informasi) jawab pekerjaannya
Membuat sistem data dan

(Pengambil keputusan dan staf lain yang informasi klinis maupun manajerial
40 kompeten telah mendapat pendidikan dan di integrasikan sesuasi kebutuhan
pelatihan tentang prinsip manajemen untuk mendukung pengambilan
informasi) keputusan
MKI 18(Kebijakan tertulis atau protokol Melengkapi protokol2 tertulis yang

menetapkan persyaratan untuk agar kebijakan dan prosedur yang
41 mengembangkan serta menjaga kebijakan dan berasal dari luar rumah sakit dapat
prosedur internal maupun suatu proses dalam dikendalikan dan diimplemtasikan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal)
Mengevaluasi proses yang telah

MKI 19.2(Kebijakan rumah sakit ada dan melakukan koreksi agar
42 mengidentifikasi mereka yang berhak untuk hanya individu yang memiliki
mengisi rekam medis pasien dan menentukan otoritasasi yang mempunyai akses
isi dan format rekam medis) ke rekam medis pasien.
Melakukan review dan perbaikan
proses agar rumah sakit
MKI 20.2(Rumah sakit mempunyai proses
43 untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam membandingkan seluruh
kinerjanya dengan menggunakan
data base eksternal) rujukan atau referensi dari data
base eksternal
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Pembuatan Leaflet yang Tersedianya Leaflet yang berisikan Sep-17

berisikan waktu pelayanan IGD tentang waktu pelayanan IGD
Pembuatan leaflet yang

menggunakan gambar dan Tersedianya leaflet yang
menggunakan 2 bahasa yaitu menggunakan gambar dan 2 Sep-17
bahasa daerah dan bahasa bahasa yang mudah dimengerti
indonesia
menyesuiakan dengan
Perlu mengadakan pertemuan
Melakukan Rapat dan berlakunya kebijakan yang
dengan dokter DPJP sehingga
sosialisasi baru dan maksimal 3 bulan
kominukasi efektif berjalan lancar sejak kebijakan berlaku
menyesuiakan dengan
dengan dokter DPJP sehingga
kominukasi efektif berjalan lancar sejak kebijakan berlaku
Melakukan Rapat dan Mengadakan acara Baksos Sep-17

sosialisasi
menyesuiakan dengan
sehingga kominukasi efektif
berjalan lancar sejak kebijakan berlaku
menyesuiakan dengan
Melakukan Rapat dan Membuat SK yang mengatur jam berlakunya kebijakan yang
sosialisasi visite dokter DPJP baru dan maksimal 3 bulan
sejak kebijakan berlaku
Melakukan Rapat dan Melengkapi berkas rekam medis Juli 2017

sosialisasi sesuai dengan kebutuhan praktisi
Melakukan Rapat dan Telah dilaksanakan evaluasi Juli 2017

sosialisasi
Melakukan Rapat dan Telah dilaksanakan evaluasi Juli 2017

sosialisasi
Melakukan Rapat dan Telah dilaksanakan evaluasi Agustus 2017

sosialisasi
Melakukan Rapat dan Melakukan perbaikan dan Agustus 2017

sosialisasi evaluasi pengisian berkas RM
Melakukan Rapat dan Melakukan perbaikan dan Agustus 2017

sosialisasi evaluasi pengisian berkas RM
Sosialisasi panduan dan spo membuat panduan yang
tentang pelayanan yang tidak mengatur pelayanan yang tidak Maret 2018
dapat dilayani Oleh Rumah dapat dilayani oleh RS dan
Sakit diketahui oleh pasien



Memperbaiki kebijakan yang

mengatur kerahasiaan informasi
Semua petugas yang terlibat dengan kewajiban bagi semua
dengan berkas Rekam medis petugas yang terlibat dengan
harus di sumpah/janji untuk Desember 2017
berkas rekam medis harus di
menjaga rahasia informasi sumpah/janji untuk menjaga
kesehatan pasien. rahasia informasi kesehatan
pasien.
Memperbaiki kebijakan yang
mengatur kerahasiaan informasi
Semua petugas yang terlibat dengan kewajiban bagi semua
dengan berkas Rekam medis petugas yang terlibat dengan
harus di sumpah/janji untuk Desember 2017
berkas rekam medis harus di
menjaga rahasia informasi sumpah/janji untuk menjaga
kesehatan pasien. rahasia informasi kesehatan
pasien.
Memperbaiki dan sosialisasi
kembali SPO dan kebijakan Melengkapi kebijakan bahwa PPA
BPPRM tentang akses ke lain yang terlibat bisa mengakses
berkas RM Kepada penyedia RM seperti (dr.umum,dr Maret 2018
pelayanan asuhan gigi,perawat,bidan,ahli
(Perawat,Bidan,ahli gizi,Lab,Rongent,RM)
gizi,penunjang kesehatan dan
rekam medis)
rekam medis)
rekam medis)
menyesuiakan dengan
Melakukan Rapat dan Akan dilaksakan monitoring dan berlakunya kebijakan yang
sosialisasi evaluasi baru dan maksimal 3 bulan
menyesuiakan dengan
Melakukan Rapat dan Akan dilaksakan monitoring dan berlakunya kebijakan yang
sosialisasi evaluasi baru dan maksimal 3 bulan
Memperbaiki kebijakan retensi Akan dilaksanakan Retensi Rekam Mei 2018

berkas rekam medis Medis
Memperbaiki ruang
penyimpanan berkas rm Masih Pengajuan Waktu tidak ditentukan
termasuk keamanan pintu.
Memperbaiki kebijakan,spo, dan

Memperbaiki kebijakan retensi pedoman agar waktu masa Januari 2018
berkas rekam medis penyimpanan dan pemusnahan
rm sesuai
Melakukan Rapat dan Semua petugas yang terlibat di Juli 2018
sosialisasi rekam medis




Menyediakan data - data Mengirimkan pelaporan sesuai

untuk pengembangan rumah setiap bulan
waktu yang di tentukan
sakit
Melakukan Rapat dan Telah dilaksanakan evaluasi setiap bulan

sosialisasi
Melakukan Rapat dan Telah dilaksanakan evaluasi setiap bulan
sosialisasi
Memperbaiki ruangan
penyimpanan berkas rekam Proses Pengajuan disesuaikan
medis
Memperbaiki ruangan
penyimpanan berkas rekam Proses Pengajuan disesuaikan
medis
Mengajukan diklat tentang Pelatihan disesuaikan

prinsip manajemen informasi.


Pembuatan Tata naskah pembuatan Tata Naskah 3 tahun
Memperbaiki SK dan SPO yang Semua petugas yang terlibat di

berhak masuk ke ruangan Maret 2018
rekam medis
penyimpanan Rekam medis
Melakukan studi banding pengumpulan data Maret 2018
PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB
Sudah dibuat leaflet

Humas yang berisikan waktu
pelayanan
Sudah dibuat leaflet

yang berisikan gambar
Humas dan menggunakan 2
bahasa
Implementasi sedang
PKRS berjalan
Implementasi sedang
kabid yanmed berjalan
Implementasi sedang
Tim PKRS berjalan
petugas yang berhak Implementasi sedang

mengisi berkas RM berjalan
Implementasi sedang
kabid yanmed berjalan






Masih dalam proses
APK pembuatan
Masih dalam proses

APK pembuatan
Masih dalam proses

APK pembuatan
Masih dalam proses

APK pembuatan
sedang dalam proses

REKAM MEDIS perbaikan kebijakan
sedang dalam proses

SPO dan kebijakan

REKAM MEDIS tentang akses RM
sudah dibuat
SPO dan kebijakan
sudah dibuat
SPO dan kebijakan

sudah dibuat
sedang dalam proses

sedang dalam proses

sedang dalam proses

REKAM MEDIS perencanaan
owner dan proses perencanaan

managemen
sedang dalam proses

REKAM MEDIS sedang dalam proses
REKAM MEDIS sudah berjalan

owner dan disesuaikan

managemen
owner dan disesuaikan

managemen
bagian pendidikan dan disesuaikan

pelatihan

pelatihan

pelatihan
TKP disesuaikan
sedang dalam proses

rekam medis dan Tim sedang dalam proses
PMKP pengajuan
No STANDAR/E LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR
P PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1 PPI 1.1 Satu atau lebih individu Petugas IPCN purna waktu 100%
mengawasi program PPI
2 PPI 4.2 Pimpinan RS Pembuatan RBA tahunan untuk 70%

mengalokasikan sumber mendukung kegiatan PPI
daya yang cukup untuk
program PPI
3 PPI 4.3 Adanya sistem manajemen Pembuatan SIRS elektonik/link 80%

informasi untuk mendukung di RS
program PPI
4 PPI 5.2 Ada program komprehensif Pemeriksaan dan pemberian 70%

dan rencana menurunkan vaksin karyawan secara berkala
resiko infeksi terkait dan berkelanjutan.
pelayanan kesehatan pada
tenaga kesehatan. ( lihat
juga KPS.8.4 )
5 PPI 6.1 RS telah menetapkan fokus Peningkatan pelaksanaan 80%
program melalui surveilans
pengumpulan data yang ada
di maksud dan tujuan a - f
6 PPI 6.2 Data yang di kumpulkan a – Analisa data di tingkatkan dan 90%
f di evaluasi/dianalisis menggunakan pendekatan
metode analisis
7 PPI 6.3 Berdasarkan Adanya rencana tindak lanjut 70%

evaluasi/analisis data, maka atas program yang telah di
di ambil tindakan fokuskan
memfokus ulang program
PPI
8 PPI 7.3 Rumah sakit Pelaksanaan implementasi 80%
mengidentifikasi resiko secara menyeluruh dan
mana ( lihat juga PPI.7.1 melakukan melakukan tindak
sampai 7.5 ) yang lanjut dari setiap identifikasi
membutuhkan kebijakan resiko
dan atau prosedur, edukasi
staf, perubahan praktik dan
9 PPI.7.1.3 Manajemen
kegiatan lainnyalaundry untuk
dan Membuat perencanaan untuk 70%
linen yang
mendukung tepat
penurunan menurunkan resiko dengan
sesuai
untuk
resiko meminimalisasi memperbaiki sistem
resiko bagi staf dan pasien pembuangan limbah laundry
sehingga staf tidak terpapar
oleh limbah laundry dan sistem
sirkulasi udara untuk
10 PPI.7.1.4 Ada proses koordinasi Merencanakan
menurunkan pelaksanan
suhu dan 80%
pengawasab yang menjamin proses koordinasi
terjadinya dehidrasipengawasan
pada staf
bahwa semua metode yang menjamin bahwa semua
pembersihan, desinfeksi metode pembersihan,
dan sterilisasi sama di densifeksi dan sterilisasi sama
seluruh RS di seluruh RS
11 PPI.7.1.1.1 Ada kebijakan dan prosedur Melaksanakan kebijakan dan 90%
yang konsisten dengan prosedur yang konsistensesuai
peraturan dan perundangan dengan perundangan terkait
di tingkat nasional dan ada pemeriksaan kuman pada unit
standar profesi yang CSSD dan Laboratarium
mengidentifikasi proses
penglolaan peralatan yang
12 PPI.7.1.1.2 Untuk peralatan
kadarluwarsa dan Melakukan monev, 70%
material single use yang di pembersihan dan sterilisasi
reuse, ada kebijakan secara berkala
termasuk item a – e ( di
maksud dan tujuan )
13 PPI.7.1.1.3 Kebijakan telah Melakukan monev, 70%

dilaksanankan/diimplement pembersihan dan sterilisasi
asikan secara berkala
14 PPI.7.1.1.4 Kebijakan telah di monitor Melaksanakan monev terhadap 90%

kebijakan yang ada
15 PPI 7.2.1 Pembuangan sampah Merencanakan kegiatan 90%
infeksius dan cairan tubuh sosialisasi tentang pembuangan
di kelola untuk sampah infeksius dan cairan
meminimalisasi resiko tubuh kepada seluruh staf
penularan. ( lihat juga AP
5.1, maksud dan tujuan )
16 PPI 7.2.2 Penanganan dan Merencanakan kegiatan 90%

pembuangan darah dan sosialisasi tentang pembuangan
komponen darah di kelola sampah infeksius dan cairan
untuk meminimalisasikan tubuh kepada seluruh staf
resiko. ( lihat juga AP 5.1,
maksud dan tujuan )
17 PPI 7.2.3 Area kamar mayat dan post Merencanakan pelaksanaan 70%
mortem untuk pemisahan mayat yang
meminimalisasi resiko infeksius dan non infeksius dan
penularan penyediaan APD yang lengkap
sesuai kebijakan
18 PPI 7.3.1 Benda tajam dan jarum Merencanakan pengadaab 90%

dikumpulkan pada wadah safety box ( warna kuning )
yang khusus yang tidak sesuai standar PPI
dapat tembus ( puncture
proof ) dan tidak direuse
19 PPI 7.3.3 Pembuangan benda tajam Melakukan edukasi/sosialisasi 95%

dan jarum konsisten dengan ulang tentang pembuangan
kebijakan PPI di RS benda tajam dan jarum
20 PPI 7.4.1 Sanitasi dapur dan Merencanakan perbaikan 70%
penyiapan makanan sanitasi dapur dan penyiapan
ditangani dengan baik makanan serta memperbaiki
untuk meminimalisasi pembuangan asap
resiko infeksi
21 PPI 7.4.2 Pengontrolan Melakukan monev terkait 80%

engineering/engineering dengan pemeriksaan kuman
control diterapkan untuk pada unit dapur secara berkala
meminimalisasi resiko
infeksi di area yang tepat di
RS
22 PPI 8.1 Pasien yang sudah Merencanakan adanya ruangan 70%
diketahui atau diduga isolasi yang sesuai standar
infeksi menular harus di
isolasi sesuai kebijakan RS
dan pedoman yang
direkomendasikan
23 PPI 8.2 Kebijakan dan prosedur Merencanakan adanya ruangan 70%
mengatur pemisahan antara isolasi yang sesuai standar
pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain
yang berisikotinggi, yang
rentan karena
immunosuppressed atau
24 PPI 8.3 Kebijakan
sebab lain dandan
staf prosedur Merencanakan adanya ruangan 70%
mengatur bagaimana cara isolasi yang sesuai standar
menglola pasien dengan
infeksi airbone untuk
jangka waktu pendek ketika
ruangan bertekanan negatif
tidak tersedia
25 PPI 8.4 Rumah sakit mempunyai Merencanakan adanya ruangan 70%
strategi untuk berurusan isolasi yang sesuai standar
dengan arus pasien dengan
penyakit menular
26 PPI 8.5 Ruangan bertekanan negatif Merencanakan adanya ruangan 70%

tersedia dan di monitor isolasi yang sesuai standar dan
secara rutin untuk pasien tersedianya HEPA filter
infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk
infeksi airbone : bila
ruangan bertekanan negatif
tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem
filtrasi HEPA yang diakui
bisa digunakan
27 PPI 9.1 RS mengidentifikasi situasi Melengkapi spilkit sesuai 95%
dimana sarung tangan dan dengan standar
atau masker atau pelindung
mata dibutuhkan
28 PPI 9.2 Sarung tangan dan atau Merencanakan pelaksanaan 80%

maskeratau pelindung mata APD dan supervisi kepatuhan
digunakan secara tepat dan penggunaan sarung tangan dan
benar atau masker
29 PPI 9.3 RS mengidentifikasi situasi RS merencanakan pelaksannan 90%

mana diperlukan prosedur identifikasi terkait dengan
cuci tangan, disinfeksi prosedur cuci tangan.
tangan atau disinfeksi Desinfeksi tangan atau
permukaan permukaan secara menyeluruh
di area RS
30 PPI 9.4 Prosedur cuci tangan dan Merencanakan pelatihan cuci 85%
desinfeksi digunakan secara tangan secara berkala dan
benar di seluruh area konsisten serta meningkatkan
tersebut supervisi kepatuhan cuci
tangan
31 PPI 10.3.1 Proses tata ulang Merencanakan proses tata 80%

berdasarkan resiko, angka ulang berdasarkan analisis
dan kecenderungan data
dan informasi
32 PPI 10.3.2 Proses di tata ulang untuk Merencanakan pembuatan 65%

menurunkan resiko infeksi program ulang terkait kegiatan
ke level serendah mungkin menurunkan resiko infeksi
pada level terendah ( PDSA )
33 PPI 10.4 Angka infeksi terkait Melakukan analisis dan 70%

pelayanan kesehatan membandingkan hasil
dibandingkan dengan angka benchmarking dari bebrapa RS
– angka di rumah sakit lain dengan analisis dari data RS
melalui komparasi data
dasar (lihat juga PMKP 4.2,
EP 2 dan MKI 20.2, EP 3 )
34 PPI 10.4.2 Rumah sakit Merencanakan analisis dan 60%
membandingkan angka komprasi dengan data dari hasil
yang ada dengan praktik riset dan jurnal ( EBP )
terbaik dan bukti ilmiah
35 PPI 10.6.2 RS melakukan tindak lanjut Membuat surat permintaan 90%

yang benar terhadap umpan balik dari Kemenkes
laporan dari Kementrian atau Dinkes
Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
36 PPI 11.3 RS memberikan pendidikan Melakukan edukasi pada setiap 90%

tentang PPI kepada pasien pasien baru dan keluarga
dan keluarga tentang PPI seperti cuci tangan,
penggunaan APD dan etika
batuk
37 PPI 11.5 Edukasi staf secara periodik Merencanakan edukasi ulang 85%
diberikan sebagai respon apabila ada kecenderungan
terhadap kecenderungan peningkatan data infeksi
yang signifikan dalam data
infeksi
WAKTU PENANGGUNG
JAWAB
6 bulan Direktur RSU Bhakti
Rahayu
1 bulan Direktur, Kabid

Administrasi umum
& Keuangan

Administrasi umum
& Keuangan
Pemeriksaan Direktur & Kabid

karyawan Administrasi umum
dilakukan & Keuangan
setiap 1 tahun
sekali
6 bulan IPCN
6 bulan IPCN
7 bulan IPCN
6 bulan IPCN dan seluruh
staff RS
1 tahun Direktur, Kabid

Administrasi umum
& Keuangan
8 bulan IPCN, Kabid Medis

& Non Medis, Kabid
Keperawatan, Kabid
Pelayanan Medis
1 tahun Kabid Administrasi

umum & Keuangan,
IPCN
4 bulan IPCN
4 bulan IPCN
6 bulan IPCN
6 bulan IPCN
6 bulan IPCN

Administrasi umum
& Keuangan, IPCN

Administrasi umum
& Keuangan
3 bulan IPCN
Administrasi umum
& Keuangan
8 bulan IPCN, Kabid

Penunjang Medis dan
Nonmedis

Administrasi umum
& Keuangan, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis
Administrasi umum
& Keuangan, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis
Administrasi umum
& Keuangan, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis
Administrasi umum
& Keuangan, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis
Administrasi umum
& Keuangan, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis
2 bulan IPCN
6 bulan IPCN
8 bulan Kabid Administrasi

umum & Keuangan,
IPCN, Kabid
Penunjang Medis dan
Nonmedis, Kabid
Pelayanan Medis,
Kabid Keperawatan
8 bulan IPCN
10 bulan IPCN
7 bulan IPCN
6 bulan IPCN, Kabid

Penunjang Medis dan
Nonmedis, Kabid
Pelayanan Medis,
Kabid Keperawatan
7 bulan Direktur, IPCN,
Kabid Penunjang
Medis dan Nonmedis,
Kabid Pelayanan
Medis, Kabid
Keperawatan
4 bulan Direktur, IPCN
3 bulan IPCN
Waktu edukasi IPCN

di sesuaikan
dengan
kejadian
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
NO STANDAR/ EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
untuk meningkatkan pemahaman mengenai

1 PMKP 1.1 sosialisai
program pmkp
untuk menggambarkan rancang ulang program evaluasi hasil program dari

2 pmkp masing masing unit kerja
mengenai kegiatan pengukuran dan

3 sosialisai
pengendalian PMKP ke semua komponen
4 memperjelas sistem yang digunakan mengganti sistem
pengajuan secara tertulis kepada

5 pmkp 1.3 pengajuan untuk perbaikan sistem rs pimpinan
pengajuan secara tertulis kepada

6 pengajuan penyediaan teknologi yang sesuai pimpinan
meningkatkan informasi tentang pmkp kepada dibuatkan SPO
7 pmkp 1.4 staf
meningkatkan komunikasi secara reguler rapat yang dilakukan dijadwalkn

8 melalui saluran efektif setiap minggu,dibuatkan mading
setiap kegiatan harus di

9 penambahan dokumentasi dokumentasikan
diadakan pelatikan bagi staf sesuai dengan mencari informasi tetang

10 pmkp 1.5 peranan masing masing pelatihan utk pmkp
11 meningkatkan partisipasi staf dalm pelatihan sosialisai
12 pmkp 2 setiap indikator dibuatkan PDCA
setiap rancang ulang akan dibuat sesuai acuan

13 elemen yg berlaku
sosialisasi clinical pathway dan
14 pmkp 2.1 pemberlakuan clinical pathway selalu monitoring
pelaksanaannya
meningkatkan pelaksanaan pedoman klinis dan monitoring

15 clinical pathway
16 melaksanakan review CP setiap bulannya monitoring dan evaluasi
17 pmkp 3.1 penetapan indikator kunci sesuai basic science
18 memperjelas penilaian indikator monitoring dan evaluasi
menggunakan landasan ilmu dan bukti untuk

19 pmkp 3.2 mendukung masing masing indikator yang
dipilih
20 penilaian sesuai sistem yang berlaku

dilakukan monitoring dan evaluasi dalam
21 sosialisasi
pengumpulan data
pengumpulan data dilakukan dengan metode

22 pmkp 3.3 yang berbeda dan dokumentasi lebih di
perbanyak
23 pmkp 4 menambahkan media informasi sosialisasi
semua data harus dianalisis sesuai frekuensi

24 pmkp 4.1 analisis
yang ditetapkan
semua data harus dianalisis sesuai frekuensi

25 analisis
yang ditetapkan
26 pmkp 4.2 menetapkan standar
27 melakukan perbandingan
28 pmkp 5 melakukan validasi untuk semua indikator validasi
setiap proses validasi sesuai dengan proses

29 validasi
internal yang di tetapkan
melakukan analisis dan validasi ulang data
30 pmkp 5.1 analisis dan validasi
sesuai standar
melakukan analisis dan validasi ulang data
31 analisis dan validasi
sesuai standar
melakukan analisis RCA untuk kejadian sentinel
32 pmkp 6 yang terjadi dan menindaklanjutinnya bila ada analisis
temuan
33 pmkp 7 analisis data dilakukan dengan pola KTD analisis
pengumpulan data dari instalansi farmasi dan
34 analisis
dilakukan analisis
pengumpulan data dari setiap unit tiap
35 bulannya
36 melaporkan setiap kejadian yang ada
37 pmkp 9 menentukan proses yang jelas identifikasi
38 menambah media informasi
menetapkan area prioritas sesuai kebutuhan
39 pmkp 10 identifikasi
pelayanan/pengembangan RS
menyediakan sumber daya manusia sesuai

40 keahlian nya atau melaksanakan pelatihan
41 melakukan pengujian untuk semua perubahan
42 melakukan evaluasi dan monitoring untuk evaluasi

setiap indikatoe yg ada
43 dibuatkan kebijakan dari setiap perubahan sk dan spo
menerapkan kerangka acuan untuk mengurangi

44 pmkp 11 KTD yang tidak diharapkan dan mengurangi membuat kerangka acuan
resiko terhadap keselamatan pasien dan staf
analisis FMEA disesuaikan dg prioritas yang di

45 pilih
membuat rancang ulang agar mengurangi

46 analisis
resiko terhadap keselamatan pasien dan staf
NAAN PERBAIKAN STRATEGIS
HAKTI RAHAYU TABANAN
INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

PENCAPAIAN
50% 3 bulan komite pmkp
50% 1 tahun komite pmkp
70% 3 bulan bagian pengadaan
50% 1 tahun bagian pengadaan

50% 1 tahun bagian diklat

komite medik,komite
70% 3 bulan keperawatan
komite medik,komite
komite medik,komite
50% 6 bulan pimpinan dan komite medik

70% 6 bulan humas

70% 1 bulan unit kerja
60% 1 bulan unit kerja

50% 6 bulan
70% 1 tahun humas
30% 1 tahun pimpinan dan komite medik
50% 1 tahun
50% 1 tahun pimpinan
50% 1 tahun
50% 1 tahun pimpinan

lakukan sosialisasi ulang pada semua staf dan

1 HPK 1.4 Mengaplikasikan
dokumentasikan
revisi kebijakan sesuai dengan permenkes 69

2 HPK 1.5 Mengupdate dan sosialisasi ulang
tahun 2014
lakukan bimbingan rohani pada semua pasien

3 HPK 1.1.2 mengaplikasikan
sesui agama masing-masing
lakukan sosialisasi kepada seluruh staf terkait

4 HPK 1.2.1 kebutuhan privasi selamam pelayanan dan mengaplikasikan
pengobatan
setiap pasien harus diinformasikan terkait

5 HPK 1.3.2 dengan informasi perlindungan barang pribadi mengaplikasikan
lakukan perlindungan kepada pasien dari mengaplikasikan & sosialisasi

6 HPK 1.4.2 kekerasan fisik ulang
dokumentasikan
lakukan pelatihan semua Staf dalam Pelatihan pelaksanaan pasien

8 HPK 2.3 pelaksanaan proses asuhan sesuai kaedah asuhan
asuhan dan dokumentasikan
semua pasien dankeluarga harus dijelaskan penjelasan kondisi medis dan

9 HPK 2.1.1 oleh DPJP terkait kondisi medis pasien diagnosa

10 HPK 2.1.2 oleh DPJP terkait kondisi medis pasien diagnosa

11 HPK 2.1.1.1 oleh DPJP terkait kondisi medis pasien diagnosa

12 HPK 2.1.1.2 oleh DPJP terkait kondisi medis pasien diagnosa
lakukan penanganan nyeri sesuai skala dan mengaplikasikan asesmen

13 HPK 2.4.1 lakukan asessmen lebih lanjut menegemen nyeri
lakukan pelatihan terkait asesemen nyeri dan Pelatihan asesmen nyeri kepada
14 HPK 2.2.2 tindakan lanjut dari pengelolaan nyeri kepada seluruh staf
seluruh staf
lengkapi semau dokumentasikan semua

asesmen terminal saat menhadapi kematian

16 HPK 4.1 mengaplikasikan
dokumentasikan
lakukan penetapan inform consent dari KSM

17 HPK 6.1 oleh komite medik dan dokumentasi mengaplikasikan
kanbuktinya
lakukan pelatihan tentang inform consent Pelatihan inform consent pada

18 HPK 6.2 pada semua staf semua staf
19 HPK 6.2.3 Lengkapi dokumen sesuai standar mengaplikasikan
staf harus konsisten dalam menulis nama yg

20 HPK 6.3.1 Sosialisasi pada seluruh staf
jelas di RM
21 HPK 6.3.2 revisi persetujuan umum sesuai dengan KKI mengaplikasikan
revisi persetujuan tindakan prosedur invasi

sesuai dengan KKI
Lakukan Tanda tangan Persetujuan sebelum

23 HPK 6.4.2 Sosialisasi pada seluruh staf
operasi atau prosedur invasif secara lengkap
tingkatkan kepatuhan staf dan konsisten dalam Sosialisasi

24 HPK 6.4.5 menulis nama yg jelas dan bisa dibaca
tingkatkan kepatuhan staf dan konsisten dalam sosialisasi

25 HPK 6.4.6 menulis nama yg jelas dan bisa dibaca
lakukan rapat koordinasi antara KSM dengan

26 HPK 6.4.1.1 rapat koordinasi
komite medis dan ditindak lanjuti SK direktur
lakukan rapat koordinasi antara KSM dengan

27 HPK 6.4.1.2 rapat koordinasi
komite medis dan ditindak lanjuti SK direktur
AAN PERBAIKAN STRATEGIS

PENCAPAIAN
Kabid Administrasi Umum,SDM &

80% 1 bulan Kordinator masing masing Unit.

80% 1 bulan Kordinator masing masing Unit

80% setip hari Kordinator masing masing Unit


70% setiap hari Kordinator masing masing Unit











70% 1 buln Kordinator masing masing Unit


70% setiap RM baru Kordinator masing masing Unit

70% Tindakan oprasi Kordinator masing masing Unit

70% setip anastesi Kordinator masing masing Unit


Kabid Administrasi
70% 1 bulan Umum,SDM,komite medis &
Kordinator masing masing Unit
Kabid Administrasi
70% 1 bulan Umum,SDM,komite medis &
Kordinator masing masing Unit
Menindaklanjuti hasil pemeriksaan fasilitas Pengajuan kebutuhan

1 MFK 1 EP 3 oleh instansi pengawas , melaksanakan pemeriksaan fasilitas oleh badan
dokumentasi secara baik dan lengkap. pengawas
Pengajuan anggaran ke bagian

Melakukan evaluasi terhadap 6 progam MFK keuangan untuk evalusi program
2 MFK 2 EP 2 dan melakukan revisi terhadap 6 progam MFK. dan pembuatan dokumen ter
update
Tingkatkan pelaksanaan 6 progam MFK

3 MFK 2 EP 3 Sosialisasi ke setiap unit
diseluruh area RS.
Pengajuan anggaran ke bagian

Lakukan evaluasi terhadap 6 progam MFK, bila keuangan untuk evalusi program
4 MFK 2 EP 4 perlu lakukan revisi terhadap 6 progam MFK. dan pembuatan dokumen ter
update
Tingkatkan pelaksanaan 6 progam MFK

5 MFK 3 EP 3 Sosialisasi ke setiap unit
Diseluruh area RS.
Tingkatkan kegiatan monitoring untuk Penyusunan rencana kegiatan

6 MFK 3.1 EP 1 meningkatkan progam management resiko monitoring bulanan dan
fasilitas diseluruh area RS sehingga optimal. melakukan rencana tindak lanjut
Pergunakan data monitoring untuk Menggunakan data monitoring
meningkatkan program management resiko
7 MFK 3.1 EP 2 untuk mengembangkan /
fasilitas diseluruh area RS , melalui siklus meningkatkan progam.
PDCA .
Lakukan monitoring dan pengamanan area Melaksanakan monitoring setiap

8 MFK 4 EP 1 yang diidentifikasi sebagai resiko keamanan , hari
seperti area di sekeliling RS .
Lakukan identifikasi pengunjung dan Melaksanakan monitoring setiap

9 MFK 4 EP 2 monitoring terhadap area berisiko . hari
Laksanakan progam keselamatan dan

keamanan fasilitas fisik agar RS bisa
10 MFK 4 EP 3 memastikan bahwa program tsb efektif untuk Pelaksanaan monitoring program
mencegah cedera dan mempertahankan
kondisi aman bagi pasien diseluruh area RS.
Buat progam keselamatan dan keamanan

11 MFK 4 EP 4 selama masa pembangunan dan reovasi dan
laksanakan.
Tingkatkan / lengkapi bukti dokument kegiatan Pengajuan anggaran dana untuk

12 MFK 4.1 EP 2 pelaksanaan kegiatan/perbaikan
untuk mengurangi resiko. fasilitas pengamanan
Pengajuan anggaran dana

Percepat/ tingkatkan efektifitas proses PDCA
13 MFK 4.1 EP 3 u/realisasi rencana perbaikan
dalam tata kelola management fasilitas fisik. fasilitas fisik
Implementasikan seluruh rencana agar fasilitas
14 MFK 4.2 EP 2 tetap dapat beroperasi secara aman dan Mengaplikasikan
efektif.
15 MFK 5 EP 2 Tingkatkan implementasi pengelolaan B3. Mengaplikasikan
Buat dokument pelaporan dan investigasi dari Membuat dokument

16 MFK 5 EP 3 tumpahan , paparan dan insident lainnya.
Tingkatkan implementasi penanganan dan

17 MFK 5 EP 4 pembuangan B3 secara aman dan sesuai Mengaplikasikan
ketentuan secara konsisiten diseluruh area RS.
Implementasikan rencana untuk alat dan Mengaplikasikan dengan

prosedure perlindungan yang benar dalam
18 MFK 5 EP 5 melakukan sosialisasi ke setiap
penggunaan , ada tumpahan dan paparan unit RS
secara konsisten diseluruh area RS.
Lengkapi dokument MSDS yang diperlukan

19 MFK 5 EP 6 Membuat dokumen
sesuai ketentuan.
Tingkatkan implementasi pemasangan label

20 MFK 5 EP 7 Mengaplikasikan
pada bahan dan limbah berbahaya.
Lengkapi identifikasi kemungkinan terjadinya
21 MFK 6 EP 1 Melengkapi dokumen
bencana internal dan eksternal.
Lengkapi perencanaan penanganan

22 MFK 6 EP 2 Membuat kelengkapan dokumen
kemungkinan bencana.
Laksanakan simulasi evakuasi dan penanganan Pengajuan anggaran dana kepada

23 MFK 6.1 EP 1 kebakaran agar semua staf memahami dan bisa keuangan u/ melaksanakan
melaksanakan dengan baik dan benar. kegiatan
Melakukan umpan balik dgn

Laksanakan de briefing terhadap setiap uji coba beberapa pertanyaan setiap uji
24 MFK 6.1 EP 2 / simulasi. Dokumentasikan secara lengkap. coba/ simulasi dan
mendokumentasikan kegiatan
Tingkatkan progam pencegahan dan Sosialisai dan memasang smoke

25 MFK 7 EP 2 penanggulangan kebakaran. Lengkapi detector detector pada tempat yang telah
asap. Tingkatkan edukasi SPO dan pedomam. ditentukan
Tingkatkan program pengurangan resiko Sosialisasi ke setiap unit RS dan

26 MFK 7.1 EP 1 kebakaran. update program
Lengkapi dokument assesment resiko

27 MFK 7.1 EP 2 kebakaran saat ada pembangunan secara
konsisiten.
Tingkatkan program deteksi dini kebakaran dan Melakukan simulasi / uji coba
28 MFK 7.1 EP 3 asap. secara berkala
Tingkatkan program deteksi dini kebakaran dan Melakukan simulasi / uji coba
29 MFK 7.1 EP 4 asap. secara berkala
Tingkatkan sign arah penunjuk evakuasi , agar

30 MFK 7.1 EP 5 Monitoring sign arah evakuasi
secara efektif bisa menuntun ke titik kumpul.
Tingkatkan edukasi kepada staf tentang Sosialisasi kepada setiap unit di

31 MFK 7.2 EP 2 perencanaan penanganan kebakaran dan asap. RS
Lakukan edukasi agar semua staf berpartisipasi Pengajuan anggaran dana u/
32 MFK 7.2 EP 3 sekurang kurangnya setahun sekali dalam melakukan kegiatan pelatihan
rencana kebakaran dan asap.
Pengajuan anggaran dana u/

Tingkatkan edukasi/ simulasi evakuasi . Agar
33 MFK 7.2 EP 4 melakukan kegiatan pelatihan
semua staf memahami. atau simulasi
Lengkapi dokument pemeriksaan dan
34 MFK 7.2 EP 5 Melengkapi dokumen
pemeliharaan peralatan.
Laksanakan pengelolaan seluruh peralatan
35 MFK 8 EP 1 Mengaplikasikan
medis sesuai rencana.
36 MFK 8 EP 3 Laksanakan inspeksi peralatan medis secara Mengaplikasikan

teratur.
Mengaplikasikan dan membuat

37 MFK 8 EP 4 Laksanakan uji coba setiap peralatan medis pelaporan kelayakan peralatan
baru, dokumentasikan. medis baru
Tingkatkan implementasi kebijakan dan

38 MFK 8.2 EP 3 Mengaplikasikan
prosedure sistem penarikan kembali.
Pengajuan permohonan uji coba

Lakukan uji coba air minum alternatif setahun air minum alternatif dgn cara
39 MFK 9.2 EP 1 sekali. Dokumentasikan. bersurat ke Lab Provinsi dan
dokumentasi pelaksanaan
Pengajuan permohonan uji coba

Lakukan uji coba air minum alternatif setahun air minum alternatif dgn cara
40 MFK 9.2 EP 2 sekali. Dokumentasikan. bersurat ke Lab Provinsi dan
dokumentasi pelaksanaan
Lakukan uji coba sumber listrik alternatif Teknisi melakukan uji coba genzet
41 MFK 9.2 EP 3
setahun sekali. Dokumentasikan. secara berkala
Lakukan uji coba sumber listrik alternatif Teknisi melakukan uji coba genzet
42 MFK 9.2 EP 4 setahun sekali. Dokumentasikan. secara berkala
Lengkapi dokument bukti pemeriksaan sistem Mengumpulkan bukti
43 MFK 10 EP 2 kunci. pemeriksaan sistem kunci
Lengkapi dokument bukti uji coba sistem Melengkapi bukti uji coba sistem
44 MFK 10 EP 3 kunci . kunci dan mendokumentasikan
Lengkapi dokument bukti pemeliharaan sistem Melengkapi bukti pemeliharaan

45 MFK 10 EP 4 kunci lainnya. sistem kunci
Tingkatkan pemantauan kualitas air sesuai Mendatangkan instansi terkait

46 MFK 10.1 EP 1 peraturan dan regulasi RS. untuk melakukan pemantauan
Tingkatkan pemanfaatan hasil monitoring
untuk perencanaan kembali. Optimalkan Menyusun rencana tindak lanjut
47 MFK 10.2 EP 1 tindaklanjut terhadap setiap permasalahan sesuai hasil monitoring
yang ada.
Tingkatkan pemanfaatan hasil monitoring

untuk perencanaan kembali. Optimalkan Menyusun rencana tindak lanjut
48 MFK 10.2 EP 2 tindaklanjut terhadap setiap permasalahan sesuai hasil monitoring
yang ada.
Tingkatkan edukasi tentang manajement

49 MFK 11 EP 1 fasilitas dan keselamatan RS kepada seluruh Sosialisasi kepada seluruh staf RS
staf.
Tingkatkan edukasi meliputi pengunjung,,

pedagang, dan yang lainnya yang diidentifikasi Sosialisasi kepada seluruh staf RS,
50 MFK 11 EP 2 RS serta staf yang bekerja dalam beberapa pengunjung, pedagang
shiff.
Tingkatkan edukasi tentang pencegahan dan Sosialisasi kepada seluruh staf RS

51 MFK 11.1 EP 1 penanggulangan kebakaran agar seluruh staf dan melakukan simulasi
paham dan dapat memeragakan.
Tingkatkan edukasi kepada seluruh staf , agar

mereka dapat memeragakan atau menjelaskan Sosialisasi kepada seluruh staf RS
52 MFK 11.1 EP 2 tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan melakukan simulasi
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan resiko lainnya.
Tingkatkan edukasi kepada seluruh staf , agar

mereka dapat memeragakan atau menjelaskan
tindakan kewaspadaan, prosedure dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan Sosialisasi kepada seluruh staf RS
53 MFK 11.1 EP 3 dan melakukan simulasi
dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
Tingkatkan edukasi kepada seluruh staf, agar

mereka dapat menjelaskan, memeragakan Sosialisasi kepada seluruh staf RS
54 MFK 11.1 EP 4 prosedure dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan bencana internal dan melakukan simulasi
dan eksternal.
Tingkatkan edukasi kepada seluruh staf untuk Sosialisasi kepada seluruh staf RS
55 MFK 11.2 EP 1 mengoperasikan peralatan medis dan sistem dan melakukan
utility sesuai ketntuan pekerjaannya. pendokumentasian
Tingkatkan edukasi kepada seluruh staf untuk Sosialisasi kepada seluruh staf RS
56 MFK 11.2 EP 2 memelihara peralatan medis dan sistem utility dan melakukan
sesuai ketentuan pekerjaannya. pendokumentasian

PENCAPAIAN
Kabid Penunjang Medis Non

65% 3 bulan Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

65% 1 tahun Medis
75% 1 tahun Medis

70% setiap hari Medis


70% 3 bulan Medis

60% Medis

70% 3 bulan Medis

70% 1 tahun Medis


70% 1 bulan Medis

75% 1 bulan sekali Medis
setiap ada tumpahan dan Kabid Penunjang Medis Non

75% paparan Medis

70% 6 bulan Medis

65% 6 bulan Medis

70% 1 tahun Medis

75% setiap 6 bulan sekali Medis

70% setiap 6 bulan sekali Medis

70% 3 bulan Medis

75% 1 tahun Medis

65% 1 tahun Medis

70% 6 bulan Medis

70% 6 bulan Medis


75% 6 bulan Medis
70% 6 bulan Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis
70% 1 tahun Medis
75% setiap hari Kabid Penunjang Medis Non

Medis
70% setiap ada alat medis baru Kabid Penunjang Medis Non
Medis
setiap ada alat yang dilakukan Kabid Penunjang Medis Non

70% penarikan Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

75% 1 tahun
Medis
75% 1 tahun Medis
70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

75% 6 bulan Medis
70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 6 bulan Medis

75% 1 bulan sekali Medis

70% 6 bulan Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 1 tahun Medis

70% 3 bulan Medis
70% 6 bulan Medis
LANGKAH METODE INDIKATOR

NO STANDAR/ EP PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
mengimplementasik
an dan
mendokumentasika
1 TKP 3.2.1 Mendokumentasika n peralatan dan 50%
n bukti usulan perbekalan sesuai
profesi yang dengan
digunakan direktur. rekomendasi
direktur
melengkapi semua
perbekalan , obat
Melengkapi semua standar dan
2 perbekalan,obat perlatan habis pakai 70%
standar dan sesuai dengan
peralatan habis kebutuhan dalam
pakai pelayanan
mendokumentasika
n bukti seleksi
kontrak klinis dan mendokumentasika
keterlibatan para n kontrak yang
3 TKP 3.3 60%
manager klinis berkaitan dengan
untuk menjamin pelayanan klinis
kepuasan pelayanan
melengkapi seluruh
perjanjian kontrak mengisi survey
dan mengevaluasi kepuasan dan
kinerja dalam mengevaluasi
3 TKP 3.3.1 50%
meningkatkan mutu seluruh staf yang
dan keselamatan terlibat dalam
pasien pelayanan
mendokumentasika
Membuat program n pelatihan program
pelatihan mutu mutu dan
yang melibatkan melakukan
5 TKP 3.4 50%
pimpinan medis , penilaian kerja
keperawatan dan profesional diukur
pimpinan lainnya. sebagai bagian dari
peningkatan kinerja
melibatkan seluruh
pimpinan untuk mensosialisasikan
6 berpartisipasi dalam kepada seluruh 50%
usaha peningkatan pimpinan dalam
mutu dan peningkatan mutu
keselamatan pasien.
melakukan evaluasi
7 penilaian kinerja 50%
lakukan penilaian setiap 6 bulan
kinerja para
profesional
8 TKP 3.5 70%
buat kebijakan dan merevisi kebijakan
SPO untuk retensi dan SPO tentang
staf. retensi staf
merekomendasikan
merencanakan program pendidikan
untuk program bagi staf untuk
9 pengembangan diri mengembangkan 50%
dan pendidikan diri dalam
berkelanjutan bagi peningkatkan
staf. kemampuan staf
libatkan semua pastikan seluruh

departement dalam staf yang lebih
proses rekruitmen, berkompeten lebih
10 50%
retensi, pendidikan menguasai materi
dan pengembangan tentang proses
diri perencanaan
mengkoordinasikan
antar unit kerja mengevaluasi setiap
11 untuk bisa unit kerja pada 70%
mendukung setiap pertemuan
komunikasi antar contohnya morning
profesi. reeport
mengkoordinasikan mengevaluasi
antar unit kerja , tentang kebijakan
12 untuk mendukung dan perencanaan 50%
perencanaan klinis klinis pada setiap
dan pengembangan kepala unit dan
kebijakan. instalasi
Tingkatkan
koordinasi antar
unit kerja , untuk melakukan evaluasi
mendukung pada setiap
13 50%
pengawasan atas pertemuan pada
berbagai isue etika komite etik
profesi.
memberikan
pelatihan, mengadangakan
pendidikan dan sosialisasi dan
14 TKP 5 pengalaman yang pelatihan in house 50%
setara untuk seluruh training untuk
staf dimasing- seluruh staf
masing unit
memonitoring dan
mengevaluasi setiap
15 TKP 5.1.1 mengkoordinasi dan pelayanan pada 80%
integrasi pelayanan setiap pertemuan
di setiap unit rutin
pelayanan.
melakukan evaluasi
melakukan monitoring pada
koordinasi dengan setiap pertemuan
16 80%
pelayanan lain rutin dalam
disetiap unit meningkatkan
pelayanan pelayanan
merekomendasikan
fasilitas dan
ruangan yang mengajukan
dibutuhkan oleh permohonan usulan
17 TKP 5.2 pelayanan sesuai untuk ruangan yang 50%
dengan standart dibutuhkan untuk
kepada pimpinan pelanan
rumah sakit
membuat
permohonan dan
usulan untuk setiap
18 mengusulkan untuk pelayanan agar 60%
peralatan yang terpenuhi
dibutuhkan dalam pelayanan yang
mengkoordinasikan
pelayanan
membuat maksimal
pada setiap unit
perencanaan untuk pelayanan untuk
memenuhi mengusulkan
rekomendasi perlatan dan
19 pimpinan agar perbekalan apa 50%
terpenuhi yang kurang dalam
pelayanan medis pelayanan dengan
yang maksimal kepala unit dan
instalasi masing
masing
koordinasikan pada
cari staf yang lebih setiap kepala unit
20 TKP 5.3 berkompeten untuk kerja dengan kepala 50%
memenuhi jabatan pelayanan medis
disetiap dan non medis
departemen
koordinasikan
dalam seleksi
libatkan seluruh pemilihan staf yang
21 kepala unit dan berkompeten 50%
istalasi untuk dengan kepala
menyeleksi staf bidan pelayanan
yang berkompeten medis
libatkan setiap staf pastikan setiap staf

program orientasi mengetahui
22 50%
staf dengan program orientasi
melibatkan setaip staf
unit pelayanan
libatkan semua staf evaluasi mutu di

untuk menilai mutu setiap pelayanan
23 70%
untuk semua dalam pertemuan
departement atau rutin
pelayanan.
evaluasi penilaian
24 seluruh staf klinik kinerja dalam setiap 70%
terkait mutu dalam pelayanan
melakukan
penilaian kinerja
refisi SPO
pengawasan, dan pastikan seluruh
tingkatkan staf memahami dan
25 60%
pemahaman staf mengerti tentang
tentang pengendalian mutu
pengendalian mutu.
pastikan seluruh
pimpinan dapat
libatkan semua menghadiri dan
26 pimpinan rs untuk dapat memberikan 70%
mengelola dan feed back tentang
meningkatkan mengelola asuhan
asuhan pelayanan. pelayanan
libatkan semua staf evaluasi dalam

unit dalam setiap pertemuan
27 pengukuran secara bulanan dalam 70%
berkala sebagai peningkatan mutu
bagian dari fungsi pelayanan
pengawasan.
mengevaluasi dalam
setiap etik rs dan
28 TKP 6 70%
membuat kerangka setiap masalahnya
kerja untuk yang ada
mengelola etik RS
membuat kerangka
kerja kode etik RS mengevaluasi
dengan norma etis yang
29 50%
mempertimbangkan berlaku dirumah
norma etik nasional sakit
dan internasional.
membuat progam perlu diadakan

30 TKP 6.2 kerja komite etik RS pertemuan etik dan 70%
dan komite etik dan disiplin rs
disiplin pada
masalah etik.
membuat progam
kerja komite etik RS
dan komite etik perlu diadakan
untuk penanganan pertemuan etik rs
masalah dan disiplin rs dan
32 50%
pelanggaran etik mengevaluasi
dalam pelayanan masalah
non klinis. pelanggaran etik rs
libatkan komite etik koordinasikan setiap
untuk buat komite etik dalam
33 50%
pedoman dan spo mengelola masalah
pengelolaan etik rs
masalah etik RS.
libatkan semua evaluasi pada setiap

34 komite keperawatan pertemuan tentang 50%
untuk refisi panduan etis
panduan tentang
masalah etis
IKAN STRATEGIS
YU TABANAN
PENANGGUNG
WAKTU KETERANGAN
JAWAB
Direktur Rumah
1 tahun Sakit
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
6 bulan medis dan non
medis, kabid
penunjang medis
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
1 tahun medis dan non
medis, kabid
penunjang medis
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis, kabid
penunjang medis
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
setiap 6 bulan sekali medis dan non
medis, kabid
penunjang medis
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
1 tahun medis dan non
medis, kabid
penunjang medis
Direktur rumah
sakit, seluruh kabid
setiap 6 bulan sekali dan kepala instalasi
dan kepala unit
Direktur rumah
sakit, kepala
1 tahun instalasi dan kepala
unit
direktur rumah sakit

, kabid penunjang
medis dan non
1 tahun medis,kabid
penunjang medis,
kepala instalasi dan
kepala unit
, kabid penunjang
medis dan non
6 bulan medis,kabid
penunjang medis,
kepala instalasi dan
kepala unit
Direktur rumah
sakit, seluruh
1 mimggu sekali menagemen
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis dan non
1 minggu sekali medis, kabid
penunjang medis,
kepala unit dan
instalasi
setiap 6 bulan sekali komitesakit

etik rumah
seluruh
6 bulan kabid,kepala unit
dan kepala instalasi
setiap kepala unit

1 bulan sekali dan instalasi
1 minggu sekali dan seluruh
managemen

Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis dan non
1 tahun medis, kabid
penunjang medis,
kepala unit dan
instalasi
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis dan non
6 bulan medis, kabid
penunjang medis,
kepala unit dan
instalasi
kepala unit dan

6 bulan instalasi
kepala unit dan

instalasi dan kepala
1 tahun bidang pelayanan
medis dan non
medis
kebis pelayanan
medis dan non
1 tahun medis, kepal nit dan
instalasi
kepala unit dan

6 bulan instalasi
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis dan non
1 bulan sekali medis, kabid
penunjang medis,
kepal unit dan
instalasi
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis dan non
6 bulan medis, kabid
penunjang medis,
kepal unit dan
instalasi
Kabid keperawatan,
Kabid pelayanan
medis, kabid
penunjang medis
direktur rumah
sakit,Kabid
keperawatan, Kabid
6 bulan pelayanan medis
dan non medis,
kabid penunjang
medis
kabis pelayanan
medis dan non
1 bulan sekali medis dan kepala
unit dan instalasi

6 bulan dan komite etik rs

6 bulan dan komite etik

dan komite etik dan
1 bulan sekali disipling rumah
sakit
direktur rumah
6 bulan sakit, komite etik rs
diretur rumah sakit,
I bulan sekali komite etik rumah
sakit
komite etik rumah

6 bulan sakit
MEMANTAU SKRINING PADA KONTAK

1 APK 1 EP 1 PERTAMA DAN MENYESUAIKAN DENGAN SPO SOSIALISASI ULANG SPO
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN

MEMONITORING KEPATUHAN AKAN SPO
2 APK 1 EP 4 SOSIALISASI ULANG SPO
MELENGKAPI HASIL TES SEBELUM DIRUJUK
YANG SUDAH DIPERBAIKI
MEMBUAT PERBAIKAN SK
MELAKUKAN PERBAIKAN DAN MERINCI TES DENGAN LEBIH MERINCI TES
3 APK 1 EP 5 DIAGNOSTIK MANA YANG DIGUNAKAN DIAGNOSTIK MANA YANG
SEBAGAI STANDAR DIGUNAKAN SEBAGAI STANDAR
MELAKUKAN PERBAIKAN SPO MELENGKAPI

4 APK 1 EP 6 SOSIALISASI ULANG SPO
HASIL TES SEBELUM DIRUJUK
MEMBUAT SPO TENTANG PENDAFTARAN

5 APK 1.1 EP 1 SOSIALISASI ULANG SPO
PASIEN RAWAT JALAN
MEMBUAT SPO TENTANG PENDAFTARAN

PASIEN RAWAT INAP
MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SPO TENTANG
7 APK 1.1 EP 5 PENANGANAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA SOSIALISASI SK DAN SPO
TEMPAT TIDUR
MELAKUKAN SOSIALISASI SPO DAN

MEMONITORING IMPLEMENTASI
MEMPERBAIKI PROSES TRIASE DENGAN

APK 1.1.1 EP 1 MENGGUNAKAN BERBASIS BUKTI ILMIAH DAN SOSIALISASI ULANG PROSES
9 MENENTUKAN SKALA PRIORITAS DAN TRIASE
KEGAWATAN
10 APK 1.1.1 EP 2 BUKTI PELATIHAN TRIAGE PELATIHAN TRIASE
MEMBUAT SPO BERBASIS BUKTI DAN

APK 1.1.1 EP 3 MEMONITORING PELAKSANAAN PRIORITAS
11 SOSIALISASI ULANG SPO
PASIEN ATAS DASAR URGENSI DAN
KEBUTUHANNYA
APK 1.1.1 EP 4 BUKTI MONITORING BERKELANJUTAN DALAM MEMONITORING PROSES

12 IMPLEMENTASI PROSES SKRINING SKRINING
MEMONITORING PEMBERIAN
BUKTI MONITORING BERKELANJUTAN AKAN INFORMASI APABIAL TERJADI
13 APK 1.1.3 EP 1 PEMBERIAN INFORMASI APABILA TERJADI PENUNDAAN PELAYANAN ATAU
PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN PENGOBATAN
MONITORING INFORMASI YANG
BUKTI MONITORING INFORMASI YANG
KEPADA PASIEN SEPERTI ALASAN DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN
14 APK 1.1.3 EP 2 DISAMPAIKAN SEPERTI ALASAN PENUNDAAN
PENUNDAAN DAN ALTERNATIF LAIN YANG DAN ALTERNATIF LAIN YANG
TERSEDIA TERSEDIA
MONITORING FORM EDUKASI

APK 1.1.3 EP 3 BUKTI MONITORING FORM EDUKASI DAN
15 DAN INFORMASI PASIEN PADA
INFORMASI PASIEN PADA RM RM
MEMPERBAIKI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

16 APK 1.1.3 EP 4 DALAM MENJAMIN PELAKSANAAN SECARA SOSIALISASI SK DAN SPO
KONSISTEN
BUKTI MONITORING ISI INFORMASI MONITORING ISI INFORMASI

17 APK 1.2 EP 3 KHUSUSNYA TENTANG HASIL YANG KHUSUSNYA TENTANG HASIL
DIHARAPKAN YANG DIHARAPKAN
MEMPERBAIKI ISI PENJELASAN PADA ADMISI MENYUSUN PENJELASAN YANG

18 APK 1.2 EP 5 RAWAT INAP AGAR LEBIH MUDAH DIMENGERTI BARU
MENELAAH BERSAMA PIMPINAN DAN STAF RS TELAAH HAMBATAN YANG ADA

19 APK 1.3 EP 1 UNTUK IDENTIFIKASI HAMBATAN YANG ADA DI DI POPULASI PASIEN
POPULASI PASIEN
20 APK 1.3 EP 2 PERBAIKAN SPO MENGATASI HAMBATAN SOSIALISASI ULANG SPO

PERBAIKAN SPO MENGATASI HAMBATAN
DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN
MONITORING DAN
BUKTI MONITORING DAN EVALUASI
22 APK 1.3 EP 4 MENGEVALUASI PELAKSANAAN
PELAKSANAAN SPO SPO
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN PEMANTAUAN

23 APK 2 EP 3 KESINAMBUNGAN PELAKSANAAN TRANSFER SOSIALISASI ULANG
PADA SELURUH FASE PELAYANAN
BERKOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN

24 APK 2 EP 4 KOORDINASI ULANG
KOORDINASI TRANSFER PASIEN
CASE MANAGER MELAKUKAN

25 APK 2.1 EP 1 MENGAKTIFKAN CASE MANAGER FUNGSINYA
MEMBUAT PROGRAM SERTIFIKASI CASE

26 APK 2.1 EP 2 PELATIHAN CASE MANAGER
MANAGER
MELAKUKAN EVALUASI DAN MONITOR DALAM MENGEVALUASI DAN

27 APK 2.1 EP 4 MEMONITOR KELENGKAPAN
MELENGKAPI DOKUMEN DOKUMEN
MENYUSUN KRITERIA PASIEN YANG SIAP

28 APK 3.2 SOSIALISASI ULANG
DIPULANGKAN
MEMANTAU DAN MEMBUAT KOMITMEN

29 APK 3 EP 3 UNTUK PASIEN-PASIEN YANG DIRENCANAKAN SOSIALISASI ULANG
DIRUJUK ATAU DIPULANGKAN
MEMBUAT KEBIJAKAN REVISI YANG LEBIH

30 APK 3 EP 5 TERPERINCI UNTUK MERUJUK DAN SOSIALISASI ULANG
MEMULANGKAN PASIEN
MEMONITORING DAN MENGEVALUASI
31 APK 3.1 EP 1 SOSIALISASI ULANG
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
MELAKUKAN PERTEMUAN MANAJEMEN RS

UNTUK MEMBAHAS SECARA KESELURUHAN RAPAT KOORDINASI MANAJEMEN
32 APK 3.1 EP 2 IDENTIFIKASI ORGANISASI ATAU INDIVIDU RS
PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN DI
LINGKUNGANNYA
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN MENGEVALUASI

SERTA MEMONITORING AKAN SALINAN
33 APK 3.2 EP 5 RESUME PASIEN KEPADA PRAKTISI KESEHATAN SOSIALISASI ULANG
PERUJUK
APK 3.2.1 EP 1 MENGEVALUASI DAN MEMONITORING SOSIALISASI ULANG PENULISAN

34 PENULISAN ISI RESUME RM ISI RESUME
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING MELENGKAPI TEMUAN FISIK

35 APK 3.2.1 EP 2 PENULISAN TEMUAN FISIK PENTING PADA PENTING PADA RESUME RM
RESUME RM
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING SOSIALISASI ULANG CARA

36 APK 3.2.1 EP 3 PENULISAN PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENULISAN PROSEDUR
TERAPEUTIK DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING SOSIALISASI ULANG PENULISAN

37 APK 3.2.1 EP 4 PENULISAN MEDIKAMENTOSA YANG DIBAWA MEDIKAMENTOSA YANG DIBAWA
PULANG PASIEN PULANG PASIEN
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING

38 APK 3.2.1 EP 5 PENULISAN KEADAAN PASIEN PULANG OLEH SOSIALISASI ULANG
DPJP
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING

39 APK 3.2.1 EP 6 PENULISAN TINDAK LANJUT PASIEN PULANG SOSIALISASI ULANG
OLEH DPJP
SOSIALISASI ULANG PENGISIAN

40 APK 3.3 EP 1 MENETAPKAN PENGISIAN REKAM MEDIK RM
MENENTUKAN PETUGAS YANG KOMPETEN

41 APK 3.3 EP 2 MEMILIH PETUGAS YANG SESUAI
UNTUK MENJAGA ISI RM ATAU PELAYANAN
MEMANTAU DAN MENGEVALUASI PENGISIAN

RM KHUSUSNYA ISI RESUME DALAM HAL MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN
42 APK 3.4 EP 1 TINDAK LANJUT DALAM BENTUK DAN CARA EVALUASI
YANG MUDAH
MEMANTAU DAN MENGEVALUASI PENGISIAN MELAKUKAN PEMANTAUAN DAN
43 APK 3.4 EP 2 RM KHUSUSNYA ISI RESUME DALAM HAL EVALUASI
TINDAK LANJUT YANG MENDESAK
SOSIALISASI ULANG INTRUKSI

MELAKUKAN SOSIALISASI DAN EVALUASI AKAN TINDAK LANJUT BILA
44 APK 3.4 EP 3 PENJELASAN BILA MEMERLUKAN PELAYANAN MEMERLUKAN PELAYANAN YANG
MENDESAK MENDESAK
MEMBERIKAN INTRUKSI KEPADA KELUARGA SOSIALISASI SECARA TERUS

45 APK 3.4 EP 4 BILA DIPERLUKAN PELAYAN YANG BERKENAAN MENERUS KEPADA KELUARGA
DENGAN KONDISI PASIEN PASIEN
STAF RS MEMBUAT KOMITMEN DALAM

MEMBENTUK KUNJUNGAN RUMAH UNTUK
46 APK 3.5 EP 1 RAPAT KOORDINASI STAF
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PASIEN
YANG MENOLAK NASEHAT RAWAT INAP
MENGIDENTIFIKASI DOKTER KELUARGA YANG MELAKUKAN SURVEI DI

47 APK 3.5 EP 2 ADA SEKITAR LINGKUNGAN RS LINGKUNGAN RS
STAF RS MEMBUAT KOMITMEN DALAM

MEMBENTUK KUNJUNGAN RUMAH UNTUK
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PASIEN
48 APK 3.5 EP 3 RAPAT KOORDINASI STAF
YANG MENOLAK NASEHAT RAWAT INAP DAN
SESUAI DENGAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU
MEMBUAT KOMITMEN DAN MEMONITORING

49 APK 4 EP 4 APABILA TERJADI KONDISI DIMANA SITUASI RAPAT KOORDINASI
RUJUKAN TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
MEMBUAT FORMAT RESUME REKAM MEDIS

50 APK 4.2 EP 1 YANG DIRUJUK SEHINGGA SEMUA INFORMASI SOSIALISASI ULANG
PENTING DAPAT TERSAMPAIKAN
MEMONITORING PENGISIAN RM KHUSUSNYA

RESUME KLINIS TENTANG STATUS PASIEN
MEMONITORING PENGISIAN RM UNTUK

52 APK 4.2 EP 3 RESUME KLINIS KHUSUSNYA TINDAKAN- SOSIALISASI ULANG
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN PEMANTAUAN
53 APK 4.2 EP 4 TERHADAP PELAKSANAAN MONITORING SOSIALISASI ULANG
KHUSUSNYA PELAYANAN LANJUT
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN MEMANTAU

54 APK 4.3 EP 1 PELAKSANAAN MONITORING SELAMA PASIEN SOSIALISASI ULANG
DIRUJUK
MELAKUKAN SINKRONISASI TERHADAP

55 APK 4.3 EP 2 PENGISIAN BLANGKO RUJUKAN DAN SISTEM SOSIALISASI ULANG
TELEKOMUNIKASI ANTARA RS YANG DIRUJUK
MENGEVALUASI DAN MEMONITORING SOSIALISASI ULANG PENULISAN

56 APK 4.4 EP 1 PENULISAN ISI RESUME ISI RESUME
MEMBUAT KESEPAKATAN DENGAN RS

RUJUKAN UNTUK MENGIDENTIFIKASI HAL-HAL MOU RUJUKAN
57 APK 4.4 EP 2 YANG DIPERLUKAN AGAR SESUAI DENGAN RS
YANG DIRUJUK
MEMONITORING PENGISIAN BERKAS ALASAN SOSIALISASI ULANG

58 APK 4.4 EP 3 RUJUKAN
MEMONITORING PENGISIN BERKAS KONDISI

59 APK 4.4 EP 4 KHUSUS SEHUBUNGAN DENGAN PROSES SOALISASI ULANG
RUJUKAN
MEMONITORING PENGISIAN BERKAS

KHUSUSNYA PERUBAHAN SELAMA RUJUKAN
MELENGKAPI DAN MEMONITORING

61 APK 5 EP 5 MELENGKAPI PERALATAN
PERALATAN DALAM PROSES RUJUKAN
MEMBUAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

62 APK 5 EP 6 SOSIALISASI ULANG
MENANGGAPI KELUHAN

PENCAPAIAN
DIREKTUR, KABID KEPERAWATAN,

70% 6 BULAN KABID UMUM

70% 6 BULAN KABID PENUNJANG MEDIS DAN
NON MEDIS
70% 6 BULAN DIREKTUR, KABID KEPERAWATAN

NON MEDIS

NON MEDIS, KABID UMUM, SDM

NON MEDIS, KABID UMUM, SDM
DIREKTUR, KABID UMUM, KABID
70% 6 BULAN KEPERAWATAN, KEUANGAN, SDM

KABID UMUM, KABID
70% 6 BULAN PENUNJANG MEDIS NON MEDIS,
KABID YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED
KABID KEPERAWATAN, KABID

UMUM, KABID PENUNJANG
70% 1 TAHUN MEDIS NON MEDIS, KABID
YANMED, KEUANGAN

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

70% 6 BULAN MEDIS NON MEDIS, KABID
YANMED

YANMED
YANMED

YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

YANMED

YANMED

KABID UMUM, KABID
70% 1 TAHUN PENUNJANG MEDIS NON MEDIS,
KABID YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED
KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

YANMED

YANMED

YANMED

YANMED

YANMED, KEUANGAN

YANMED

YANMED, KEUANGAN

YANMED, KEUANGAN

70% 6 BULAN UMUM, KABID PENUNJNG MEDIS
NON MEDIS, KABID YANMED
70% 6 BULAN UMUM, KABID MEDIS NON
MEDIS, KABID YANMED

70% 1 TAHUN KABID UMUM, KABID MEDIS

70% 1 TAHUN UMUM, KABID MEDIS NON
MEDIS, KABID YANMED

MEDIS, KABID YANMED

MEDIS, KABID YANMED

MEDIS, KABID YANMED

MEDIS, KABID YANMED

70% 6 BULAN KABID UMUM, KABID MEDIS

YANMED

YANMED

70% 1 TAHUN UMUM, KABID PENUNJANG
MEDIS NON MEDIS

YANMED
YANMED

YANMED

YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

KABID UMUM, KABID
KABID YANMED

YANMED

YANMED

YANMED
YANMED

YANMED

YANMED

YANMED

70% 6 BULAN MEDIS NON MEDIS, TIM
PERUJUK

PERUJUK

PERUJUK

70% 6 BULAN
MEDIS NON MEDIS, TIM
PERUJUK

70% 1 TAHUN MEDIS NON MEDIS, TIM
PERUJUK, KEUANGAN

YANMED
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
RSU BHAKTI RAHAYU TABANA
Memperbaiki struktur yang sudah ada

1 PPK 1 Lakukan pengorganisasian sumber daya dan melengkapinya
pendidikan, lengkapi dengan media
pembelajaran dan pelatihan sesuai kompetensi
yang dibutuhkan
Mensosialisasikan ulang informed

2 PPK 2 Buat penulisan informed consent yang standar consent yang telah direvisi
melengkapi materi edukasi yang kurang

Lengkapi materi edukasi sesuai 10 penyakit dan mensosialisasikan disetiap unit
terbanyak di tiap unit dan dibuat daftarnya kesehatan
Lakukan edukasi pada semua pasien dan Melakukan edukasi (KIE) pada semua
keluarga tentang kondisi kesehatan dan pasien dan keluarga tentang kondisi
diagnosa pasti kesehatan dan diagnosa pasti
Melakukan edukasi (KIE) pada semua

Libatkan pasien dan keluarga dalam proses pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan, doumentasikan sebagai bukti pelayanannya serta dokumentasikan
hasilnya
melengkapi form dischage planning,

Lengkapi form dischage planning, tindak lanjut tindak lanjuti dengan pendidikan dan
PPK 3 dengan pendidikan dan pelatihan pasien, pelatihan pasien dan dokumentasikanya
dokumentasikan serta mensosialisasikan ulang
Sosialisasikan ulang asesmen gisi
Lakukan asesmen gisi lanjutan sesuai SPO lanjutan
Buat asesmen nyeri lanjut pada lembar revisi asesmen nyeri lanjut dan
PPK 4 tersendiri mensosialisasikannya
Lakukan komunikasi edukasi pada pasien oleh melakukan pelatihan komunikasi efektif
semua profesi yang terkait dengan kebutuhan dan mensosialisasikan kepada petugas
pasien kesehatan
dokumentasikan bukti proses pasien

Lampirkan bukti proses pasien dan keluarga
PPK 5 dan keluarga sebagai peserta aktif
sebagai peserta aktif berupa foto/vidio
melengkapi materi edukasi yang kurang

Lengkapi materi edukasi sesuai 10 penyakit dan mensosialisasikan disetiap unit
terbanyak di tiap unit dan dibuat daftarnya kesehatan
AN PERBAIKAN STRATEGIS
KTI RAHAYU TABANAN

PENCAPAIAN
100% 6 bulan Direktur RS
100% 1 bulan Kepala Instalasi Rekam medis
100% 1 bulan Humas dan tim PPK
Setiap pasien melakukan

80% TIM PPK Dan Petugas Kesehatan
pemeriksaan di rumah sakit
setiap pasien melakukan

pemeriksaan di rumah sakit

perawatan di rumah sakit
90% kepala instalasi gizi

80% 5 bulan komite keperawatan
90% 3 bulan TIM PPK Dan Petugas Kesehatan
90% 2 bulan TIM PPK Dan Petugas Kesehatan

Pelayanan anastesi dilakukan evaluasi dan

1 PAB 1 monitoring sehingga terpenuhi semua undang- Mengupdate dan sosialisasi ulang
undang
lakukan evaluasi dan monitoring dalam

2 PAB 2.1 mengaplikasikan
keseragaman anastesi dan sedasi
lakukan evaluasi kinerja berkala penanggung

3 PAB 2.3 pelatihan anastesi
jawab dan meningkatkan kapasitasnya
lakukan evaluasi kinerja berkala penanggung

4 PAB 2.4 pelatihan anastesi
jawab dan meningkatkan kapasitasnya
lakukan penyusunan kebijakan menggunakan

5 PAB 2.5 sumber dari luar dan prosedur serta mengaplikasikan
dilaksanankan
lakukan peningkatan pemantauan dan telaah

pada seluruh pelayanan anastesi
lengkapi kebijakan yang ada dan
melaksanakannya
lakukan peningkatan partisipasi dalam

8 PAB 3.2 Sosialisasi
pengembangan kebijakan dan prosedur
lakukan kebijaksanaan, prosedur, dan

dilaksanakan asesmen pra induksi
lakukan monitoring pengisian ke 2 assesmen

oleh petugas yang berkopeten
lakukan monitoring dan evaluasi pengisian

berkas rm
lakukan monitoring pemberian informasi,

12 PAB 5.1 edukasi tentang resika, manfaat dan alternatif pengisian inform consent
anastesi
13 PAB 6..2 lakukan evaluasi dan monitoring pengisian rm melakukan monitoring rutin
lakukan evaluasi dan monitoring pada saat
pemberian informasi dan edukasi pada pasien mengaplikasikan
14 PAB 6.3 dan keluarga tentang alternatif anastesi
sehingga dapat di bandingkan
15 PAB 5.4 lakukan evaluasi dan monitoring pengisian rm melakukan monitoring rutin
lakukan memonitoring dan evaluasi berkala

terhadap dpjp untuk melakukan edukasi
kepada keluarga pasien tentang resiko,
16 PAB 7.1 pengisian inform consent
manfaat, komplikasi, yang potensial, serta
alternatif yang berhubungan dengan prosedur
bedah
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap

edukasi mencangkup kebutuhan untuk resiko
17 PAB 7. 2 pengisian inform consent
dan manfaat Dri maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah yang di gunakan
lakukan monitoring proses dan pastikan selalu mengaplikasikan

18 HPK 7.3 dokterbedah melakukannya
lakukan monitoring dan evaluasi setiap asuhan

pasca bedah yang segera pada pasien
19 PAB 7.4.1 direncanakan dan termauk asuhan medis mengaplikasikan
keperawatan Dn yang lainya sesuai kebutuhan
pasien
20 PAB 7.4.2 lakukan evaluasi dan monitpring pengisian rm melakukan monitoring rutin
23 PAB 7. 4.5 lakukan evaluasi dan monitpring pengisian rm melakukan monitoring rutin
24 PAB 7.4.6 lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan mengaplikasikan


PENCAPAIAN
80% 1 bulan Ka. Unit Ruang operasi
70% setiap pasien operasi Ka. Unit Ruang operasi

80% setiap pasien operasi Ka. Unit Ruang operasi
80% setiap pasien pra sedasi Ka. Unit Ruang operasi
Unit Ruang Operasi unit

80% setiap pasien pra anastesi rawat inap unit uGD
80% setiap pasien post anestesi Ka. Unit Ruang operasi

80% setiap pasien post anastesi Ka. Unit Ruang operasi
80% setiap pasien post anestesi Ka. Unit Ruang operasi

80% setiap pasien pra operasi rawat inap unit uGD


80% setiap pasien post opesrasi Ka. Unit Ruang operasi


Menindaklanjuti hasil pemeriksaan oleh team

pemeriksa dengan melakukan sosialisasi
Panduan dan SPO secara konsisten serta
1 SKP 1 EP 3 sosialisasi SPO yang konsisten
melakukan monitoring pengidentifikasian
pasien saat pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan monitoring terhadap dokumentasi

2 SKP 2 EP 3 medis dan para medis terkait komunikasi SBAR sosialisasi SPO yang konsisten
baik secara lisan maupun melalui telepon agar
TBK selalu disertai tanggal dan jam konfirmasi
Membuat perbaikan panduan, sk dan spo Revisi regulasi, sk, dan SPO serta
penandaan lokasi operasi sesuai dengan teori
3 SKP 4 EP 1 melakukan sosialisasi yang
terbaru yang bersifat universal, yaitu dengan konsisten
satu tanda identifikasi.
sosialisasi SPO pengisian form

Melengkapi form safety surgery dengan safety surgery dan mengevaluasi
4 SKP 4 EP 3 membubuhkan tanda tangan segera setelah kelengkapan danketepatan
form diisi dengan lengkap pengisiannya secara konsisten
Membuat perbaikan panduan, sk dan spo Revisi regulasi, sk, dan SPO serta
penandaan lokasi operasi sesuai dengan teori
5 SKP 4 EP 4 melakukan sosialisasi yang
terbaru yang bersifat universal, yaitu dengan konsisten
satu tanda identifikasi.
Melengkapi RM assesmen resiko jatuh dengan sosialiasasi SPO assesmen resiko

penanganan resiko jatuh baik rawat jalan jatuh dan langkah-langkah
6 SKP 6 EP 2 maupun rawat inap dan melakukan penanganannnya dengan
penanganan resiko jatuh sesuai kreteria serta kolaborasi bersama petugas RM
melakukan assesmen lebih lanjut
Melengkapi RM assesmen resiko jatuh dengan sosialiasasi SPO assesmen resiko

penanganan resiko jatuh baik rawat jalan jatuh dan langkah-langkah
7 SKP 6 EP 3 maupun rawat inap dan melakukan penanganannnya dengan
penanganan resiko jatuh sesuai kreteria serta kolaborasi bersama petugas RM
melakukan assesmen lebih lanjut
INDIKATOR WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

PENCAPAIAN
100% 3 bulan Team Keselamatan Pasien
100% 3 bulan Team Keselamatan Pasien
Team Keselamatan Pasien dan Ka.

100% 3 bulan Unit IGD, OK, dan Rawat Inap



100% 3 bulan Medis dan Team Keselamatan
Pasien

100% 3 bulan Medis dan Team Keselamatan
Pasien
PERENCANAAN PERBAIKAN STRAT
RSU BHAKTI RAHAYU TABANA
perlu monitoring dan evaluasi berkala

1 PP 2.3 Mengaplikasikan
pengisian berkas rm
perlu selalu mengingatkan dpjp untuk selalu

2 PP 2.4.1 memberikan informasi tentang hasil asuhan Mengupdate dan sosialisasi ulang
dan pengobatan
perlu selalu mengingatkan dpjp untuk selalu

3 PP 2.4.2 memberikan informasi tentang hasil asuhan Mengupdate dan sosialisasi ulang
dan pengobatan yang tidak diharapkan
perlu pengawasan dan monitoring berkala akan mengaplikasikan

4 PP 3.1.2 pemberian asuhan pasien yang konsisten
perlu sosialisasi lebih intens untuk isi prosedur mengaplikasikan dan sosialisasi
5 PP 3.2.2 resusitasi ulang
perlu sosialisasi lebih intens untuk isi prosedur mengaplikasikan dan sosialisasi
6 PP 3.3.2 pemberian darah dan produk darah dan di ulang
monitoring
ruang isolasi penyakit menular harus Mengaplikasikan dan Pelatihan
7 PP 3.5.1 disesuikan denga prosedur yang di tulis dan pelaksanaan pasien asuhan
dilaksanakan implementasinya
ruang isolasi penyakit menular harus Mengaplikasikan dan Pelatihan

8 PP 3.5.3 disesuikan denga prosedur yang di tulis dan pelaksanaan pasien asuhan
dilaksanakan implementasinya
perlu konsistensi dalam pelaksanaan asuhan

9 PP 3.8.4 Mengaplikasikan
anak sesuai prosedur yang di buat
perlu konsistensi dalam pelaksanaan asuhan

10 PP 3.8.6 Mengaplikasikan
sesuai prosedur yang di buat
perlu penambahan tenaga profesional bidang

11 PP 4.3 gizi agar bisa mencukupi penialian status gizi Mengaplikasikan
pasien
perlu monitoring dan evaluasi berkala akan

12 PP 4.5 Mengaplikasikan
pemberian edukasi pembatasan diet
perlu perbaikan ruang pengolahan makanan

memenuhi standar ppi dan meningkatkan jenis
13 PP 4.1.1 dan jumlah serta perbaikan cara penyimpanan Mengaplikasikan
apd dan meningkatkan pengetahuan petugas
pengolah bahan makanan
perlu pemisahan ruangan penyimpanan bahan
makanan kering dan basah serta
14 PP 4.1.2 memperhatikan kebersihan standard ppi dan Mengaplikasikan
ventilasi yang baik
perlu kesusaian jam distribusi antara prosedur mengaplikasikan

15 PP 4.1.4 dengan implementasi
perlu implementasi yang komitmen sesuai

16 PP 4.1.5 mengaplikasikan
peraturan perundangan
perlu penambahan tenaga ahli gizi yang

17 PP 5.1 kompeten untuk bisa meemnuhi cakupan mengaplikasikan
terapi nutrisi
perlu konsistensi dan semangat serta kemauan

18 PP 5.2 staf gizi untuk melaksanakan secara optimun mengaplikasikan
seluruh proses yersebut
wajib melaksanakan monitoring terapi nutrisi

19 PP 5.3 mengaplikasikan
disertai kebijakan dan prosedur
perlu kepatuhan dan monitoring pencatatan

20 PP 5.4 Sosialisasi pada seluruh staf
terapi nutrisi dan dilakukan monitor berkala
perlu disosialisasikan dan monitoring asuhan mengaplikasikan dan sosialisasi
21 PP 6.2 nyeri ulang
perlu disosialisasikan dan monitoring edukasi mengaplikasikan dan sosialisasi

22 PP6.3 tentang nyeri ulang
perlu disosialisasikan dan monitoring tentang mengaplikasikan dan sosialisasi

23 PP 7.1 standar kebutuhan pasien yang unik pada kahir ulang
kehidupan
perlu disosialisasikan dan monitoring tentang

24 PP 7.2 standar kebutuhan pasien yang unik pada kahir Sosialisasi
kehidupan
perlu monitoring dan evaluasi kualitas asuhan sosialisasi

25 PP 7.3 akhir kehidupan
perlu sosialisasi dan monitoting akan mengaplikasikan dan sosialisasi

26 PP 7.1.1 kepatuhan terhadap prosedur intervensi nyeri ulang
perlu sosialisasi dan monitoting akan

kepatuhan terhadap prosedur intervensi nyeri mengaplikasikan dan sosialisasi
27 PP 7.1.2 khususnya mencegah terjadinya gejala dan ulang
komplikasi
perlu selalu mengikutsertakan pihak keluarga

untuk terlibat pengambilan keputusan , dengan Mengaplikasikan
28 PP 7.1.3 mengingatkan dpjp dan memonitor
pelaksanaannya

PENCAPAIAN
Kordinator RM dan Koordinator

80% 1 bulan masing masing unit
Kabid Penunjang Medis dan

80% 1 bulan Nonmedis & Kordinator masing
masing Unit

80% setip hari Nonmedis & Kordinator masing
masing Unit

Kabid yanmed & Kordinator
80% setiap hari masing masing Unit
Kabid yamed & Kordinator




70% Nonmedis & Kordinator gizi
70% setiap hari Koordinator Gizi

80% setiap hari Nonmedis & Kordinator Gizi
80% setiap hari Kabid yanmed & Kordinator Gizi
80% setiap hari Kordinator Gizi



70% 1 bulan Nonmedis & Kordinator Gizi
70% setiap hari Kabid yamed & Kordinator Gizi
70% setip hari Koordinator Gizi

Kabid yanmed dan Kordinator



80% 1 bulan masing masing Unit
komite medis & Kordinator

80% 1 bulan masing masing Unit
80% setiap hari Kordinator masing Unit

Menindaklanjuti saran-saran dan masukan Meriview Kembali ketetapan

yang diberikan oleh surveyor dalam hal ini ketetapan yang ada dalam UU
pelaksaan pelayanan kefarmasian agar sesuai dan meyesuaikanya dalam SPO
1 MPO1 EP 5 dengan Undang-undang yang berlaku. Acuan yang ada di Instalasi Farmasi
yang dipakai dalam hal ini adalah Keputusan sekaligus sosialisai kepada
Menteri Kesehatan No 1197 Tahun 2004 dan seluruh team pelaksana.
PP No 51 Tahun 2009.
Untuk mengevalusi SPO yang

Untuk menghindari obat dari kehilangan, maka sudah ditetapkan maka tiap
di Instalasi Farmasi sudah dijalankan dengan bulan dilakukan stok opname
menerapkan kartu stok untuk mencatat keluar untuk mendata jumlah obat serta
dan masuknya obat serta sistem penunjang
2 MPO2 EP1 mencocokan dengan kartu stok
berupa program komputer untuk mengecek dan stok di komputer.
stok fisik obat. Serta penyimpanan obat sudah Penyimpanan obat dievaluasi
disesuaikan dengan persyaratan dan ketentuan setiap hari oleh Kepala Instalasi
masing-masing obat Farmasi.
Jika ada obat-obat baru yang akan Obat-obat baru yang belum ada
ditambahkan ke dalam formularium maka di formularium harus ada
dokter yang mengusulkan obat baru wajib persetujuan dari ketua komite
3 MPO 2.1 EP5 mengajukan form usulan obat baru kepada farmasi terapi untuk menghindari
Apoteker Kepala Instalasi Farmasi yang akan penyalahgunaan obat yang
disetujui oleh Kepala Komite Farmasi Terapi berlebihan.
Obat-obat baru yang diusulkan oleh dokter Akan segera dilakukan rapat oleh
direkap oleh Apoteker Instalasi Farmasi dan Komite Farmasi Terapi untuk
4 MPO 2.1 EP 6 akan ditambahkan pada formularium menyusun formularium terbaru
selanjutnya yang dipakai sebagai acuan oleh tahun 2017.
dokter di Rumah Sakit dalam melakukan terapi.
Penyimpanan obat disesuaikan peraturan yang Apoteker mengevaluasi setiap
berlaku agar obat tetap stabil dan tidak
mengurangi khasiat obat. Misalnya obat yang hari penyimpanan obat dangan
mengisi paraf pada list
5 MPO 3.1 EP 4 tidak stabil pada suhu kamar disimpan di kulkas pemeriksaan obat bila obat
yang berisi pengatur suhu, obat obat narkotika tersimpan sudah sesuai dengan
dan psikotropika disimpan di lemari khusus syarat yang ditentukan.
dalam keadaan terkunci.
Menerapkan SPO yang ada secara

Obat-obat emergency disimpan di masing
masing unit dan tanggung jawab pengelolaan konsisten, dimana obat
Emergency dievaluasi setiap
diserahkan kepada kepala unit masing-masing.
bulan dalam bentuk Stok
6 MPO 3.2 EP2 Misalnya Di OK, VK dan di Ruangan. Kepala Opname. Dicek jumlah obat dan
Instalasi Farmasi akan mengecek secara berkala tanggal kadaluarsa, jika ada obat
obat-obat yang tersisa serta melakukan stok yang akan segara tanggal Expired
opname untuk mencegah obat kadaluarsa. nya akan diganti oleh Apoteker.
Akan Segera melakukan pelatihan kepada Pelatihan kepada staf akan

seluruh staf mengenai peresepan, pencatatan
7 MPO 4 EP4 dilakukan oleh Apoteker Kepala
dan pemberian obat agar pelayanan farmasi Instalasi Farmasi.
dapat dioptimalkan.
Pencatatan obat obat yang

Petugas Farmasi melakukan perekapan obat- dipakai pasien sebelum rawat
obat yang dipakai pasien sebelum rawat inap inap dan sesudah rawat inap
8 MPO 4 EP6 dan obat setelah rawat inap dan mencatat dilakukan sesuai SPO dan
dalam form rekonsiliasi obat. disosialisaikan kepada seluruh
staf.
Semua petugas farmasi wajib menjaga Kepala Instalasi Farmasi

lingkungan kerja terutama area farmasi agar memonitoring dan evaluasi
9 MPO 5 EP1 selalu bersih sehingga penyimpanan, peracikan terhadap daerah kerja agar obat-
dan pemberian obat terjamin keamananya. obat terjamin keamananya.
Koordinasi dengan unit lain
Kebersihan dan kerapian dalam bekerja wajib (misalnya CS) untuk ikut secara
10 MPO5 EP2 dilakukan oleh setiap personel di farmasi. rutin menjaga kebersihan di
Instalasi Farmasi.
Dibuatkan SPO mengenai teknik

Dilakukan pelatihan kepada staf mengenai aseptik dan pemberian aseptik
11 MPO5EP3 teknik aseptik untuk sedian steril. serta monitoring dan evaluasi
SPO tersebut.
Dilakukan Telaah resep untuk setiap resep yang Apoteker melaukan monitoring
masuk oleh Apoteker dengan mengisi form dengan melihat kolom kolom
12 MPO 5.1 EP 2 yang ada di balik resep dan berisi tanda tangan yang ada pada resep apakah
petugas penerima resep ataupun pemberi sudah berisi tanda tangan atau
obat. belum.
Kepala Instalasi memastikan

Telaah resep dilakukan kepada setiap resep semua resep ada telaah resep
yang masuk baik rawat jalan maupun rawat
13 MPO 5.1EP5 dengan mengecek kolom di balik
inap. Semua resep dicatat dalam medical resep dan mencatat kedalam
record pasien. medical record pasien.
Pemberian obat ke ruangan diberikan kedalam Kepala instalasi menginstruksikan

bentuk unit dose dalam bentuk paling siap
14 MPO 5.2EP3 diberikan. Untuk itu dilakukan kordinasi dengan kepada seluruh staf farmasi agar
meberikan obat yang
perawat agar membantu dalam pelaksanaanya.
Petugas farmasi merekap obat-

obat yang digunakan pasien yang
Dilakukan kordinasi dengan unit keperawatan baru masuk dan mencatat waktu
untuk membuat prosedur yang terbaik untuk
15 MPO 5.2EP4 pemberian obat dan memastikan
penyaluran obat ke ruangan agar sampai ke bahwa obat yang diberikan
pasien tepat waktu dan tepat dosis. kepada pasien sesuai waktu yang
ditentukan.
Melakukan pencatatan obat di RM pasien Apoteker memonitoring rekam
secara berkala untuk setiap pasien mengenai medis pasien apakah sudah
16 MPO6.1EP4 dosis obat sehingga pemberian obat dapat tercatat pemberian obat beserta
tepat waktu waktu pemberian.
Apoeker mengevaluasi dengan

Obat-obat yang dibawa pasien dari luar dicatat memonitoring apakah semua
17 MPO 6.2 EP1 didokumentaiskan dalam buku khusus pasien yang masuk sudah ada
catatan pemberian obatnya.
Apoteker melakukan kordinasi

Dilakukan pencatatan terhadap semua efek dengan perawat agar melaporkan
samping obat yang timbul atau reaksi obat
18 MPO 7EP1 efek samping obat yang terjadi
yang tidak diinginkan terhadap pasien dan dengan mengisi formulir yang
menuliskan ke rekam medis pasien sudah disediakan
Sosialisasi SPO tentang Pelaporan

Mencatat setiap kejadian kesalahan pemberian Kejadian Nyaris cedera akibat
19 MPO 7.1 EP2 obat untuk dilaporkan ke Apoteker. pemberian obat kepada seluruh
staf farmasi.
Jika ada terjadi medication error maka

Apoteker melakukan analisa mengenai Sosialisasi SPO kepada seluruh
penyebab terjadinya dan langkah langkah yang staf mengenai hal-hal yang perlu
20 MPO 7.1EP4 diambil agar tidak terulang tejadinya dilakukan jika terjadi reaksi obat
medication error dan menetapkan SPO untuk yang tidak diinginkan. Dan
mencegah hal yang tidak diinginkan kepada menuliskan untuk dilaporkan
pasien.
INDIKATOR WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

PENCAPAIAN
80% 3 Bulan Kepala Instalasi Farmasi
100% 3Bulan Kepala Instalasi Farmasi
Komite Farmasi Terapi, Apoteker

90% 3 Bulan Kepala Instalasi Farmasi.
Kepala Instalasi Farmasi dan

100% 3 Bulan seluruh staf farmasi.
100% 3 Bulan
100% 3 Bulan Kepala Instalasi
100% 3 Bulan kepala instalasi Farmasi

Kepala Instalasi Farmasi dan

100% 3 Bulan Kepala Ruangan
100% 3 bulan Kepala Instalasi
100% 3 bulan kepala Instalasi Farmasi

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG
NO STANDAR EP
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan

program PONEK (Pelayanan Obstetri Pimpinan RS berpartisipasi dalam
Neonatal Emergency Komprehensif) menetapkan keseluruhan
1 untuk menurunkan angka kematian bayi proses/mekanisme dalam program
dan meningkatkan kesehatan ibu. PONEK termasuk pelaporannya
)
( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk Terbentuk dan berfungsinya Tim
2 menurunkan angka kematian bayi dan PONEK Rumah Sakit
meningkatkan kesehatan ibu.
)
( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Terlaksananya pelatihan untuk
Emergency Komprehensif) untuk
3 meningkatkan kemampuan teknis Tim
menurunkan angka kematian bayi dan PONEK sesuai standar
meningkatkan kesehatan ibu.
)
Pimpinan RS berpartisipasi dalam

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan
4 penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan proses/mekanisme dalam pelayanan
pedoman rujukan ODHA.) penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk
5 penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim
pedoman rujukan ODHA.) HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya pelayanan VCT, ART,

( Rumah sakit melaksanakan PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko
6 penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan IDU, penunjang sesuai dengan
pedoman rujukan ODHA.) kebijakan
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terbentuk dan berfungsinya Tim

7 penanggulangan TB sesuai dengan DOTS TB Rumah Sakit
pedoman strategi DOTS. )
( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

8 penanggulangan TB sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim
pedoman strategi DOTS. ) DOTS TB sesuai standar
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU

PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
Melengkapi evaluasi Melakukan

laporan program pencatatan 65% 1 bulan
PONEK setiap bulan
Pengajuan
anggaran,saran
a dan
prasarana
Ruang PONEK terdapat untuk
di IGD terkait dengan penyediaan 60% 1 tahun
Respos time ruang PONEK
di IGD
pengajuan RAK
pelatihan TIM
PONEK dan
Melakukan pelatihan mengajukan
PONEK update untuk 70% 1 tahun
surat
Tim permohonan
pelatihan ke
DINKES
Melakukan
pencatatan
Melengkapi evaluasi setiap hari dan 70% 3 bulan
laporan program HIV melakukan
Pelaporan
setiap 3 bulan
Pengajuan RAK
Melakukan pelatihan Pelatihan HIV
HIV update untuk untuk staff
seluruh staf pemberi 70% 1 tahun
pemberi
pelayanan dan pelayanan dan
penunjang penunjang
Pengajuan RAK
Melakukan untuk
pemerikasan pelatihan 60% 1 tahun
penunjang di RS sesuai tenaga
dengan kebijakan penunjang
Pengajuan RAK
untuk
lakukan pemerikasan pelatihan
penunjang di RS sesuai tenaga 70% 1 tahun
dengan kebijakan penunjang
,sarana dan
prasarana
Pengajuan RAK
Lakukan pelatihan TB Pelatihan HIV
DOTs update untuk untuk staff
seluruh staf pemberi 70% 1 tahun
pemberi
pelayanan dan pelayanan dan
penunjang penunjang
PENANGGUNG JAWAB
Ketua TIM PONEK
Kabid Pelayanan dan Direktur
Bagian diklat RS
Ketua TIM HIV

Bagian diklat RS
Bagian diklat RS
bagian diklat RS dan kabid

pelayanan serta direktur
Bagian Diklat RS

Mki Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mki Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU BHAKTI RAHAYU TABANAN

Membuat regulasi dan kriteria rotasi/mutasi Kabid Administrasi Umum &

Buat dokumen review terhadap rencana Kabid Administrasi Umum &

Buat Training Need Analisis sebagai dasar

Pengajuan kebutuhan diklat oleh

Program K3 dilaksanakan dengan

lengkapi dan implementasikan progam mutu Kabid Administrasi Umum &

Buat bukti bahwa mereka yang memperoleh Membuat SK Direktur RS

setiap 3 tahun sekali, atau setiap

buat bukti ada evaluasi praktek profesional

Buat bukti ada evaluasi praktek profesional

buat bukti pelaksanaan bahwa evaluasi dengan

Dokumentasikan bukti informasi dari proses Kabid Administrasi Umum &

laksanakan review terhadap temuan terkait Kabid Administrasi Umum &

laksanakan review terhadap temuan terkait Kabid Administrasi Umum &

melibatkan semua disiplin klinis

Merefisi asismen awal untuk rawat merefisi asismen rawat jalan

Merefisi asismen awal untuk rawat merefisi asismen rawat jalan

Merefisi asismen awal untuk rawat merefisi asismen rawat jalan

melakukan evaluasi dan monitoring melakukan evaluasi rekamedis

melakukan evaluasi dan monitoring melakukan evaluasi rekamedis

mengevaluasi ulang asismen yang memonitoring dan mengevaluasi

memonitoring dan mengavaluasi memonitoring dan mengevaluasi

memonotoring asewsmen medis memonitoring dan mengevaluasi

memonotoring asewsmen medis memonitoring dan mengevaluasi

memonotoring asesmen medis dan memonitoring kepatuhan

buat tempat penyimpanan reka Pastikan saat penimpanan reka

memonotoring asewsmen medis memonitoring dan mengevaluasi

memonotoring asewsmen medis memonitoring dan mengevaluasi

sosialisasikan pengisian asesmen gizi Evaluasi kepatuhan pengisian

Cari staf yang memang berkopeten evaluasi kepatuhan pengisian

Cari staf yang memang berkopeten koordinasikan dalam perekrutan

Cari staf yang memang berkopeten koordinasikan dalam perekrutan

koordinasikan asuhan gizi dengan pastikan nutrisi yang diberikan

Libatkan semua disiplin klinis dalam pastikan staf yang bekopeten

Pastikan smua asesmen nyri terisi

sosialisasikan cara pengisian pastikan petugas berkopeten

sosialisasikan cara pengisian evaluasi kepatuhan staf dalam

libatkan disiplin klinis dalan Evaluasi pengisian asesmen ulang

libatkan semua disiplin klinis untuk sosialisasikan bahwa semua staf

libatkan disiplin klinis dalam Evaluasi pengisian skala prioritas

sosialisasikan kepada disiplin klinis

Evaluasi semua disiplin klinis dalam

Penambahan analis kesehatan untuk Pembuatan pola ketenagaan

Memonitor kepatuhan petugas KIE yang jelas kepada pasien dan

perlu revisi program yang ada

perlu revisi program yang ada

melakukan identifikasi , disertai pembuatan dan revisi prosedur

melaksanakan diklat tentang

rekruitmet pegawai yang kompeten Pembuatan pola ketenagaan

pelatihan staf laboratorium yang

Penambahan analis kesehatan untuk Pembuatan pola ketenagaan

rekruitmet pegawai yang kompeten Pembuatan pola ketenagaan

penyusunan pedoman pelaporan

memperbaiki pedoman pelaporan

menyusun pedoman monitoring Pembuatan pedoman monitoring

penyusunan program pengelolaan Pembuatan program pengelolaan

penyusunan program proses seleksi pembuatan program pengadaan

penyusunan program dan

Penyusunan program kalibrasi pembuatan program kalibrasi alat

penyusunan program monitoring

Melakukan dokumentasi kalibrasi menyimpan semua dokumentasi