Nama :

Tgl Lahir:
Nomor RM:

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan Waktu Kunjungan
Poliklinik PENGKAJIAN KEPERAWATAN
P.Dalam Tanda Vital Fungsional
Bedah
T: / mmHg, Alat Bantu ,....
Anak
N: x/mnt, Prothesa ,......
Obsgin
P: x/mnt , Cacat Tubuh,....
THT
S: celsius ADL : Mandiri Dibantu
Mata
Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
Kulit
Paru Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Gigi Status Psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Umum Pekerjaan, sebutkan......................................... Agama/Kepercayaan
RM Hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan:
..............
Skrining Nutrisi
BB: Kg, TB: cm
MALNUTRITION SCREENING TOOL (DEWASA)
1. Apakah Ada penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak (0) Tidak Yakin (2) (Tanda: Ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
Ya 1-5kg (1), 6-10 kg (2) , 11-15 kg (3), >= 15 kg (4)
2. Apakah Asupan makanan menurun karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan
Tidak (0) Ya (1)
Total Score : Keterangan : Score 0-1 Tidak beresiko
Score 2-3 Beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Score >=4 Malnutrisi
MODIFICATION STONGKIDS (ANAK)
1. Apakah ada penyakit yang beresiko manlnutrisi, atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
Ya (2) Tidak (0)
2. Apakah pasien tampak kurus Ya (1) Tidak (0)
3. Apakah terdapat kondisi berikut (dalam 1 minggu terakhir) : Diare >5x/hari dan atau muntah>3x/hari,
asupan makanan kurang Ya (1) Tidak (0)
4. Apakah terjadi penurunan BB atau tidak adanya peningkatan BB dalam 1 bulan terakhir (berdasarkan
penilaian objektif bila ada atau penilaian subjektif orang tua) Ya (1) Tidak (0)
Total Scor : Keterangan : Score 0 Tidak beresiko
Score 1-3 Beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Score 4-5 Malnutrisi
Score Nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala Nyeri : Lokasi: Durasi Frekwensi
Nyeri Hilang bila Minum Obat Mendengarkan musik Istirahat berubah posisi
Lain –lain, sebutkan...
Skrining Resiko Jatuh
1. Perhatikan cara jalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung) Ya Tidak
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Ya Tidak
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan 1 & 2) Resiko Rendah (1 /2) Resiko Tinggi (1&2)
Diberitahukan ke dokter Ya , Pukul ...... Tidak
Tanggal..................................Jam..........

( )
Nama :
Tgl Lahir:
Nomor RM:

PENGKAJIAN MEDIS
I. Subjektif
1. Keluhan Utama

2. Perjalanan Penyakit sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Daftar Alergi Obat/Reaksi efek samping Obat

Nama Obat Reaksi Obat Tahun
1.
2
3.
6. Riwayat Obat yang diminum

7. Status Gizi Gizi Buruk/Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih

II. Objektif
Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan Penunjang

III. Analisis/Diagnosis Kerja

IV. Perencanaan/Terapi

V. Rencana Tindak Lanjut/Discharge Planning

Rawat Jalan Rawat Inap UGD
Rujuk RS............................... Dokter........................................ Lain-lain..................................
Kontrol Klinik..........................................
VI. Edukasi Pasien Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosa, rencana dan tujuan terapi kepada
Pasien, Keluarga Pasien, Nama.....................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien karena.....

Tanggal/Jam Nama Dokter Tanda Tangan