NRM :

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN Nama :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN Jenis Kelamin :
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN Tanggal Lahir :
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 02718851541 Kode Pos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum pasien dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Mondokan sebagai pasien rawat inap.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan Puskesmas Mondokan dan penandatangan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas Mondokan dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat,
melakukan prosedur diagnostik dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular,
intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Puskesmas Mondokan untuk menjaga privasi dan karahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas Mondokan wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa ……………………………………………(sebutkan nama)
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
 dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama dalam perawatan Puskesmas Mondokan. Saya memahami dan menyetujui Puskesmas
Mondokan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas Mondokan.
10. TATA TERTIB, saya akan menjaga ketenangan, aturan dan ketertiban di Puskesmas Mondokan dan
lingkungan sekitar Puskesmas dan mematuhi aturan Jam kunjung pasien Pagi 10.00-12.00 dan Sore
16.00-21.00.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat Inap atau
instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Mondokan...............................20......
Pemberi Informasi Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)